中內(nèi)講稿

第三章脾胃系病證概述一、脾胃的生理功能與特點生理脾——主運化，主升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢胃——主受納、腐熟水谷，主通降，與脾相表里。

脾胃——共為后天之本，氣血生化之源，四肢百骸、五臟六腑皆賴以養(yǎng)生理特點：胃主納，脾主化。

脾主升清，胃主降濁一納一化，一升一降→生化氣血脾喜燥而惡濕，為太陰濕土之臟胃喜潤而惡燥，為多氣多血之腑二、脾胃的病理特征脾胃的病理主要表現(xiàn)在收納、運化、升降、統(tǒng)攝等功能的異常脾病多虛，胃病多實。

脾運化水谷功能減退→機體運化吸收功能失常→便溏、腹脹、倦怠、消瘦運化水濕功能減退→水濕內(nèi)停→濕、痰、飲→泄瀉→胃收納、腐熟水谷及通降功能失常→食欲不振→中氣不能運行→胃痛、痞滿、便秘胃失和降，胃氣上逆→噯氣、惡心、嘔吐、呃逆三、脾胃與其它臟腑的關(guān)系腎脾虛化源不足→五臟之精少而腎失滋養(yǎng)腎陽虛衰→脾失溫煦，運化失職→泄瀉肝生理：肝木疏土，助其運化脾土營木，利其疏泄病理：肝郁氣滯→乘脾犯胃→胃痛、腹痛四、治療要點1．根據(jù)脾胃的生理特點組方遣藥常用甘涼滋潤之劑①生理胃為陽土，喜潤惡燥病理燥熱易傷胃陰慎用辛香燥熱之藥脾為陰土，喜燥惡濕濕易傷脾——多用醒脾化濕之劑少用甘潤滋膩之品②生理脾氣主升——脾以升為健病理常用健脾益氣升提之品胃氣主降——胃以降為和多用和中、益胃、降逆之藥③實則陽明——胃病多實、多熱——多用消導(dǎo)、和胃、泄熱之品虛則太陰——脾病多虛、多寒——常用健脾、行氣溫中之品④六腑以通為用，傳化物而不藏——治療胃腸病證，常以通為主法2．久病注意活血通絡(luò)久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)——脘腹久痛、噎膈——注意活血通絡(luò)、散結(jié)消瘀 3．注意整體治療由他臟病變引起之脾胃病證——全面考慮，注意整體治療肝郁克脾——疏肝扶脾脾腎陽虛——溫補脾腎心脾兩虛——補益心脾脾胃有病也可波及其它臟腑，見于其它系統(tǒng)疾病第一節(jié)胃痛定義胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘近心窩處疼痛為主證的病證。

釋義胃——位于膈下，上口為賁門，接于食道，下口為幽門，連于小腸脘——胃腔。

胃之上口賁門為上脘，胃之中部為中脘，胃之下口幽門為下脘。

故胃痛也稱胃脘痛，所謂“胃脘當心而痛”（《素問·至真要大論》）別名心口痛——俗稱。

因胃痛最常見的部位是在上腹部，臨近心窩處胃心痛——古稱。

如《靈樞·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。

心腹痛——《景岳全書》心胃痛——《壽世保元》流行消化性潰瘍是全球性的多發(fā)病。

據(jù)國外資料估計，大約10%的人一生中患過消化性潰瘍。

據(jù)上海16所大、中型醫(yī)院的資料分析，經(jīng)X線鋇餐和（或）內(nèi)鏡證實的性滑行潰瘍的患病率為5.8%。

北京協(xié)和醫(yī)院從1978-1991年，經(jīng)胃鏡檢查證實的消化性潰瘍患者占同期內(nèi)科就診總病例數(shù)的0.33%。

消化性潰瘍的發(fā)病率據(jù)估計,約占整個人群的10%-20%.男女之比約為2.6-6.5比1.慢性胃炎也十分常見，約占接受胃鏡檢查病人的80%-90%，男性多于女性，隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高。

中醫(yī)治療慢性胃炎療效頗佳，有效率可達40%-73%。

歷史沿革1．胃痛首見于《內(nèi)經(jīng)》。

對病因病機、臨床表現(xiàn)、治法有詳細的論述與肝郁有關(guān)——“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛”病因病機寒凝氣滯——《素問·至真要大論》寒邪入侵，氣血壅滯——《素問舉痛論》癥狀治法——“胃病者，腹真脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下，取足三里也。

”（《靈樞·邪氣臟腑病形篇》） 2．《千金要方》所載九種心痛，實際上多指胃脘痛而言。

3．明代以前醫(yī)家，多將胃痛與心痛混淆，明代醫(yī)家始明確加以區(qū)分。

王肯堂《證治準繩〃心痛胃脘痛》：“或問丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心與胃，各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名。

豈胃脘痛即心痛者哉！”4．明清時代的中醫(yī)文獻，重點論述了本病的病因病機及其辨證治療。

《壽世保元》闡明了飲食不節(jié)致胃脘痛；《景岳全書》強調(diào)了“氣滯”這一因素，治療以“理氣為主”。

葉天士強調(diào)“久痛入絡(luò)”，治療胃痛當明其在氣在血，而施以理氣活血之法。

范圍西醫(yī)——急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃黏膜脫垂癥、十二指腸炎、功能性消化不良病因病機一、病因1．外邪犯胃寒、熱、濕邪→內(nèi)客于胃→胃脘氣機阻滯→不通則痛寒暖失宜→外感寒邪，內(nèi)客于胃→寒邪收引→氣機凝滯，胃氣失和→胃痛《素問·舉通痛論》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡(luò)急引，故痛。

”幽門螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性潰瘍的重要病因。

Hp在十二指腸潰瘍病患者的檢出率為95%-100%；胃潰瘍?yōu)?0%-75%。

2．飲食傷胃飲食不節(jié)，饑飽無常→損傷脾胃→胃氣壅滯→胃失和降→不通則痛過食辛辣刺激，肥甘厚味，恣飲酒漿→蘊濕生熱→濕熱中阻，灼擾胃腑→胃痛據(jù)統(tǒng)計，一般在野外作業(yè)的，如地質(zhì)勘測人員，專業(yè)司機等，往往由于飲食無規(guī)律，而患消化性潰瘍的人較多。

食物對胃黏膜可引起理化性質(zhì)的損害作用。

咖啡、濃茶、烈酒、辛辣調(diào)料、泡菜等食品，以及偏食、飲食過快、太燙、太冷、暴飲暴食等不良飲食習(xí)慣，均可能是胃炎與潰瘍病發(fā)生的有關(guān)因素。

在飲食不當情況下，各種食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能損傷胃黏膜而導(dǎo)致潰瘍形成。

飲食不節(jié)可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮細胞的再生中的一個或幾個因素受到干擾，PH梯度便會降低，保護性屏障便遭到破壞，而發(fā)生潰瘍病。

3．情志不暢憂思惱怒，情志不遂→肝失疏泄，氣失條達→肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃→胃失和降肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁熱→胃絡(luò)不暢→胃脘灼熱而痛久病入絡(luò)，氣滯日久→血行不暢→血脈凝澀，瘀血內(nèi)結(jié)→胃絡(luò)瘀阻→不通則痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，心理因素可影響胃液分泌，如憤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌減少。

火災(zāi)、水災(zāi)、空襲等意外事故所造成的心理影響，往往可引起應(yīng)激性潰瘍，或促發(fā)消化性潰瘍急性穿孔。

精神創(chuàng)傷如喪偶、離婚、事業(yè)失敗、恐懼等，與消化性潰瘍的發(fā)病也有一定的關(guān)系。

當機體處于高度精神緊張或應(yīng)激狀態(tài)時，可產(chǎn)生一系列的生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生化學(xué)、免疫功能和心理行為等方面的改變，從而引起胃酸分泌增加或（和）減弱胃十二指腸黏膜抵抗力，增加對消化性潰瘍的易感性；誘發(fā)消化性潰瘍，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。

據(jù)國外學(xué)者的研究：消化性潰瘍患者，戰(zhàn)時多于平時，在第二次世界大戰(zhàn)時期中，1942年比戰(zhàn)前多3倍，1943年比戰(zhàn)前多5倍。

在某些參戰(zhàn)國居民中，亦發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者在普通內(nèi)科人群中增至20%。

急性胃炎的發(fā)病，也可因過度緊張等應(yīng)激狀態(tài)下，可興奮交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，前者使胃黏膜血管收縮，血流量減少，后者則使胃黏膜下動靜脈短路開放，促使黏膜缺血缺氧加重，導(dǎo)致胃黏膜上皮損害，發(fā)生糜爛和出血。

4．素體脾虛素體脾胃虛弱，勞倦過度，飲食所傷，久病→中焦虛寒→脈絡(luò)失于溫養(yǎng)熱病傷陰，胃熱郁火耗傷胃陰，久服香燥理氣之品→胃絡(luò)失于滋養(yǎng)→隱隱作痛現(xiàn)已一致認為消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳素質(zhì)，而且證明胃潰瘍和十二指腸潰瘍系單獨遺傳，互不相干胃潰瘍患者家族中，胃潰瘍的發(fā)病率較正常人高3倍；十二指腸潰瘍患者的家族中，較多發(fā)生的十二指腸潰瘍。

十二指腸潰瘍的發(fā)病與ABO血型和血型物質(zhì)ABH分泌狀態(tài)這二個基因特性有關(guān)。

O型血者十二指腸潰瘍的發(fā)病率較其它血型高1.4倍；血型物質(zhì)ABH非分泌者患十二指腸潰瘍發(fā)病率比分泌者高1.5倍（正常人80%為分泌者），而非分泌者O型血者的上而指腸潰瘍的發(fā)病率比對照組則高2.5倍。

二、病機1．基本病機——胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛生理——胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主收納腐熟水谷，胃氣以和降為順，胃氣宜通，不宜郁滯病理——感受外邪，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)，勞倦過度→傷及于胃→胃氣失和，氣機郁滯（氣滯血瘀，宿食停滯，胃氣郁滯）→不通則痛陽氣不足，中焦虛寒→胃絡(luò)失于溫養(yǎng)胃陰不足→胃失濡養(yǎng)→脈絡(luò)拘急→氣血運行不暢↗2．病位——胃，與肝脾關(guān)系密切，涉及膽、腎（1）胃與肝生理——肝屬木，為剛臟，性喜條達而主疏泄胃屬土，為多氣多血之腑，喜濡潤而主受納脾胃的受納運化、中焦氣機的升降——有賴于肝之疏泄——土得木而達病理——肝氣上逆→易于橫逆犯胃→木旺克土，土虛木乘→氣機痞阻→肝郁胃肝氣久郁→氣滯血瘀→胃絡(luò)瘀阻→血瘀胃痛痛《醫(yī)學(xué)正傳胃脘痛》：“木氣被郁，發(fā)則太過，故民病有土賊木賊之候”（2）胃與脾生理——脾為濕土，以升為順脾濕胃燥，脾升胃降水谷得以受納腐熟胃為燥土，以降為和燥濕相濟，升降得調(diào)精微得以轉(zhuǎn)輸運化病理——胃病常累及于脾——胃為陽土，其病多實（如飲食積滯）脾病常累及于胃——脾為陰土，其病多虛（如脾氣虛弱，中焦虛寒）（3）胃與膽生理——膽主通降有助于脾之運化，胃之和降病理——膽病失于疏泄，通降失常→逆行入胃→胃失和降，氣機不利→胃痛（4）胃與腎生理——腎為胃之關(guān)，脾胃之運化腐熟，全賴腎陽之溫煦先天之腎賴后天之胃以滋養(yǎng)，后天之胃靠先天之腎以生化病理——腎陽不足→脾腎陽虛，中焦虛寒→胃失溫養(yǎng)→虛寒胃痛脾胃虛寒→日久損及腎陽→陽虛運血無力→血瘀→血瘀胃痛腎陰虧虛→不能上濟于胃胃陰虧損→久則耗傷腎陰→胃腎陰虧→失于濡養(yǎng)→陰虛胃痛 3．病理性質(zhì)——有虛實兩端，而演變各異早期——外邪、飲食、情志所致者——實證后期——脾胃虛弱，往往虛實夾雜（如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等） 4．病理因素——寒（寒邪）、熱（熱郁）、氣（氣滯）、血（血瘀）濕（濕阻）、食（食滯）、虛（脾胃虛寒、胃陰虧虛）5．病理演變（1）實證與虛證、寒證與熱證、氣滯與血瘀可相互影響、相互轉(zhuǎn)化①實證←→虛證久痛不愈，反復(fù)發(fā)作，脾胃受損→由實轉(zhuǎn)虛—因寒而痛→寒邪傷陽→脾胃虛寒因熱而痛→熱邪傷陰→胃陰不足虛證——感受外邪→虛實夾雜②寒證←→熱證外寒、飲食生冷→寒積胃脘→日久可郁而化熱→胃熱證因熱而痛→復(fù)因生冷過度→寒熱不調(diào)→寒熱錯雜證②氣滯←→血瘀（2）日久不愈，變證叢生①胃熱熾盛→迫血妄行瘀血阻滯→血不循經(jīng)→便血、嘔血大量出血——氣隨血脫→亡陽厥脫脾氣虛弱→不能統(tǒng)血②脾胃運化失職→濕濁內(nèi)生→郁而化熱→火熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通→厥脫危證（腹痛劇烈拒按，大汗淋漓，四肢厥冷）③日久成瘀，氣機壅塞→胃失和降，胃氣上逆→嘔吐、反胃④胃痛日久——痰瘀互結(jié)→壅塞胃脘→噎嗝診查要點一、診斷依據(jù)1．主癥：上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，疼痛性質(zhì)：脹痛、刺痛、灼痛、劇痛、隱痛等。

2．兼癥：食欲不振、惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞酸等。

3．發(fā)病特點：中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因—天氣變化、惱怒、勞累、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。

二、相關(guān)檢查1．電子胃鏡、上消化道鋇餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指腸潰瘍病、胃黏膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷。

內(nèi)鏡窺視結(jié)合活檢可確定潰瘍的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目以及判定良惡性。