逢考必過｜考醫(yī)生與考Board

王辰院士 寄語

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“專培”）體系建立是我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系完善與提升的關(guān)鍵舉措。PCCM專培是呼吸學(xué)科的“基因改造工程”與“定局之舉”。

2013年啟動的PCCM專科中美聯(lián)合專培試點項目已舉辦5次結(jié)業(yè)考核，全英文考題全部由國際專家參照美國PCCM專培結(jié)業(yè)考核難度制定，總體通過率86.57%，體現(xiàn)了考核的高標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)格性。

2016年底PCCM成為國家專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度首批三個試點專科之一，2018年開始招生，PCCM專培自此轉(zhuǎn)入“國產(chǎn)”階段。首批即2017級專培醫(yī)師（2018年3月入培）及2018級專培醫(yī)師即將一同迎接首次國家統(tǒng)一專培結(jié)業(yè)統(tǒng)考。這是我國醫(yī)學(xué)教育體系建設(shè)、也是PCCM專科發(fā)展中的一個里程碑事件。本次考核PCCM專科筆試題目改為中文，但難度依然參照國際專培結(jié)業(yè)考核，同時在筆試基礎(chǔ)上增加了臨床思維、臨床作等現(xiàn)場考核項目，考核整體設(shè)計更趨完善。

專培醫(yī)師應(yīng)該以怎樣的心態(tài)準(zhǔn)備與面對這次考核？專培結(jié)業(yè)考核對于醫(yī)生職業(yè)發(fā)展究竟有怎樣重要的意義？專培體系的建立對于醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療水平的提升又起到了怎樣的作用？對這些問題有一個正確清晰的認(rèn)識，是我們做好本次專培考核以及后續(xù)各項專培工作的關(guān)鍵。

喬人立教授在我國PCCM專科體系以及專培制度建立過程中起到了至為關(guān)鍵的作用，長年以來的無私奉獻與傾心相授更使他被師資與學(xué)員們親切稱為中國PCCM專培的“總教頭”。在考試臨近、考生緊張復(fù)習(xí)備考的關(guān)鍵時刻，喬教授特結(jié)合自身參加考核的經(jīng)歷撰文，為考生備考提供經(jīng)驗，也對專培重要意義進行進一步說明。相信此文對各專科專培項目主任、協(xié)調(diào)員、專培師資與專培醫(yī)師會有助益。希望即將參加考核的專培醫(yī)師細(xì)讀此文，一方面調(diào)整應(yīng)考心態(tài)，另一方面認(rèn)識到本次考核在自身職業(yè)發(fā)展中的重要意義，抓緊最后時間備考。在專培期間嚴(yán)格依照標(biāo)準(zhǔn)進行培訓(xùn)的專培學(xué)員將在此次結(jié)業(yè)考核中展示水平。預(yù)祝各位專培醫(yī)師在結(jié)業(yè)考核中取得良好成績！

作者

喬人立

美國內(nèi)科委員會四重認(rèn)證專家（內(nèi)科，肺疾病，危重癥，睡眠醫(yī)學(xué)）

南加利福尼亞大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教授

美國，洛杉磯

我是來到美國以后才頭次聽說考Board這回事，那已經(jīng)是三十幾年以前了。那時候，一聽說考過Board就有可能在美國做醫(yī)生，立刻覺得這個考試遠(yuǎn)比考托福或GRE還要引人入勝。此前對美國臨床醫(yī)生的印象都是近于高不可攀乃至于完全與己無關(guān)；而另一方面，和我一樣來自中國，以前沒有什么美國背景知識的同輩同類人還沒有人考過，即使真有計劃考的人都極少，敢想就已經(jīng)讓人相當(dāng)佩服了。

Figure 1 春光里的洛杉磯總醫(yī)院，南加大教學(xué)醫(yī)院

等到了在美國做醫(yī)生幾十年以后，別的不說，至少考試已經(jīng)是再不在話下。而且也進一步知道，無論從難易程度還是對個人事業(yè)的重要性上講，考醫(yī)生和考Board其實都不完全是一回事。“考醫(yī)生”指的是執(zhí)照考試，即，USMLE的一，二，三步。這三步考試不分科，是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)申請住院醫(yī)培訓(xùn)所必須，美國政府發(fā)放醫(yī)生執(zhí)照的依據(jù)也是通過這三步考試。按照美國法律，擁有醫(yī)生執(zhí)照就可以行醫(yī)了。考Board（認(rèn)證考試）則是一位醫(yī)生真正擁有專業(yè)（內(nèi)外婦兒等）以后的考試，是按照行業(yè)自訂的標(biāo)準(zhǔn)獲得本專業(yè)認(rèn)證的依據(jù)。

國內(nèi)開展專培已經(jīng)三年，從今年開始舉辦自己的認(rèn)證考試。聽說在許多即將的畢業(yè)生看來，這個考試仍然被視為一座難關(guān)，一個不做不行的負(fù)擔(dān)，甚至到了畏縮不前的程度，和高中生對高考的看法差不多。因此，特地分享一下我的考試經(jīng)歷，并借而討論一下認(rèn)證考試對一位醫(yī)生，對一個專業(yè)具有什么樣的特殊意義。

而且，我上個月才剛剛完成了新一輪每十年一次的重新認(rèn)證考試。完全沒想到的是，這次考試差點砸鍋，幫助我一下子又找回了幾十年前花苦功夫準(zhǔn)備醫(yī)生考試，然后心神不定等結(jié)果時的感覺。也許，這樣的感覺會更容易引起來新畢業(yè)生們的共鳴？

01

買書

5月底，等了近六周，終于來了ABIM（美國內(nèi)科學(xué)專業(yè)委員會）的電郵。當(dāng)時正和孩他娘早餐，沒敢聲張，深吸一口氣，自己偷偷地打開。看到第一句話，congratulations(祝賀)！心里頭一塊石頭頓時落了地。心里緊張都是因為沒底，而我只有在醫(yī)生執(zhí)照考試的第一步時曾經(jīng)有過這種感覺。

醫(yī)生考試非常不容易，但這次已經(jīng)是我的第四輪了。曾經(jīng)有次考試正趕上頭天晚上美國大選，想知道了誰是總統(tǒng)再睡覺。沒想到拖到凌晨還是沒有結(jié)果，弄得整一晚上都沒能睡著。就那么著，考完后仍然是挺輕松的等結(jié)果，很有把握通過。沒想到這次考試會產(chǎn)生此等程度的熬煎，何況很大程度上還屬于自找苦吃。

今年年初爬山成癮，停不下來，直到傷了膝蓋。膝蓋腫得有排球大小，打不了彎，出不了門。這才潛下心來準(zhǔn)備考試，買了Chest的Board Review（認(rèn)證復(fù)習(xí)）材料開始用功。對我來說，花這份錢主要原始動機純粹是為了表示一下對美國胸腔醫(yī)師學(xué)會（Chest）的感謝。

Figure 2 中國PCCM專培教科書

這套Board Review材料是學(xué)會的拳頭產(chǎn)品，非常貴，每2-3年再版一次，在美國是本專業(yè)的醫(yī)師必備，幾乎人手一份。加上與叢書有關(guān)的收費講座年年舉辦，構(gòu)成了學(xué)會的一份大收入。這套系列產(chǎn)品不僅在美國受歡迎，在歐洲，南美，印度等世界各地同樣是非常搶手的熱門產(chǎn)品。

當(dāng)年Chest學(xué)會投資不小，幫助中國從零開始建立了PCCM專科醫(yī)生培訓(xùn)體系。說實話，其中至少一大部分的動力是希望把這套東西引入中國，因為覺得中國有錢而且剛開始辦專培，市場肯定大。豈料，專培一旦正經(jīng)上路，中國接手后所做的第一件事就是決定教學(xué)與考試全部改用中文，組織出版了自己的教科書（圖二），而且完全不聽取以往幾年中美合作期間的考試出題與準(zhǔn)備的經(jīng)驗，直接導(dǎo)致Board Review這么實用的好東西在中國卻根本無人問津。結(jié)果Chest有史以來大概最大的一筆投資完全沒有得到一點兒利益回報。

一個人買書能產(chǎn)生多大利潤？但至少表示一下我個人的心意吧。

02

煎熬

以往考試把應(yīng)屆fellow（專培醫(yī)生）們用過的材料收集來看一遍就夠了。專科醫(yī)師，需要每十年重新認(rèn)證一次才能保持有效認(rèn)證狀態(tài)。我自己有四個專科資格，這回已經(jīng)是第三輪認(rèn)證。說來不好意思，這次考試是頭一次花錢買書，以往光準(zhǔn)備這十幾次考試的費用就已經(jīng)省掉數(shù)以萬計。

不料，學(xué)然后知不足。這套材料的確非常好，而且幸虧認(rèn)了真的學(xué)習(xí)。近十年來考試內(nèi)容改變很大，對所謂“循證醫(yī)學(xué)”有些強調(diào)過度，不專門準(zhǔn)備的確不行。按說知識雖然在不停進步，但對于資深醫(yī)生，基礎(chǔ)知識與平時積累上加上基于臨床邏輯的推斷就應(yīng)該足以支持考試，因為及格線一般設(shè)在只需要答對全部考題的70%左右。

可如今的考試變得有點兒近于文獻回顧，過去十年以來的新文獻知識占比例超過考題的一半以上以上。根據(jù)單篇文章出題的角度往往偏于死板針對，推理判斷余地很小，死記硬背成分大幅度增加，沒讀過原始文獻幾乎不可能答對。不管怎么說，復(fù)習(xí)考試的確是一次廣泛的知識收集與檢驗，復(fù)習(xí)過程中新知識的吸引力也促使著我對學(xué)習(xí)越來越投入。

投入到了什么程度？

忘記了膝蓋疼，也忘記了現(xiàn)實中除了硬核知識還一定要熟悉一下考試的具體技巧細(xì)節(jié)。

一到考場，就有些傻眼。印象中，重新認(rèn)證要比第一次考試短很多，豈料如今改為同樣時長。考試分為四段，每段60道題給2小時時間，中間一共90分鐘休息，包括午餐時間，怎么休息可以由自己安排。這樣，整個試考下來耗時就要整整一天。考場設(shè)在一個大樓群的深處，瘸著腿，光走到停車場就屬于一場奮戰(zhàn)。出去買吃的根本來不及。幸虧孩他娘給帶了兩個三明治。

考場椅子小，什么姿勢坐著這條腫脹的左腿都是個折磨。更要命的沒想到是，疫情期間，各處都強制性必須戴口罩，一早起來抓了個口罩就離開了家。口罩偏緊，而且考試不同于日常工作時，高度注意力集中記不得不時挪動一下口罩。第一節(jié)很順利，有把握答對的題目至少70%。可是，不知不覺兩小時下來耳朵就已經(jīng)開始生疼。好容易每一節(jié)結(jié)束的間隔，膝蓋再疼，一瘸一拐的也得花功夫走回到停車場。只有回到自己車上才可以把口罩摘下來真正舒服的喘上一口氣，休息一下耳朵，恢復(fù)一下精神。

經(jīng)過疫情的醫(yī)務(wù)人員們大概對戴口罩都有切身體會。到了第二節(jié)中段，口罩已經(jīng)被哈氣幾乎濕透，充分體會到什么叫呼吸阻力增加。稍微拉下來口罩喘口氣，監(jiān)考的惡女子就立刻猛撲過來，毫不掩飾窮兇極惡地直接威脅，要是再摘口罩就給我關(guān)機。這時候能做的就只有絕對認(rèn)慫服從，不光沒有時間爭辯，關(guān)鍵是一旦讓她關(guān)機，就會成為違反考場紀(jì)律的記錄，不僅考試資格會被取消，連人品專業(yè)道德都會從此跳進黃河也說不清，況且于事無補，這次考試會自然作廢。

到了第三節(jié)中段，已經(jīng)是午飯后的下午，人已經(jīng)開始進入了精神體力的極限期。估計是發(fā)生了程度不輕的二氧化碳潴留，腦子里一片模糊，眼睛也開始脹痛，每一道新題讀屏幕都需要拿出毅力，打起精神。一道題做完，即使是給分題，也再難以形成有把握肯定對錯的印象。

十多小時下來，敗兵一般的精疲力盡，體力精力都已經(jīng)耗竭。只覺得耳朵還沒掉下來，還會走路，還能自己開車已經(jīng)就算得是一種大幸了。回家路上，巧克力不停的嚼了一路，再顧不得什么飲食健康，實在頂不住了。

03

原本不是必須

回家喘過氣來越想越泄氣，不光是因為對考試結(jié)果完全沒把握，過不了的可能性很大，而且，這次考試對于我本來完全可以不參加，屬于自討苦吃。雖然到了十年重新認(rèn)證期限，但因為疫情，ABIM主動把所有成員的認(rèn)證狀態(tài)都自動免試延長到2022年底。這樣，明年秋天輪到更新醫(yī)院處方權(quán)時我的Board認(rèn)證會仍然有效，而處方權(quán)每次更新都是兩年有效期。如果只是為了保持行醫(yī)資格，我的情況到三年以后才需要再考試。而同樣因為似乎看不到頭的疫情，PCCM專業(yè)醫(yī)生的專業(yè)特性要求我們必須在第一線，我原本已準(zhǔn)備今年就退休了。這是唯一的退路。

可是，心里并沒有一點點后悔參加考試。有關(guān)的問題在考前并不是沒有考慮過。如果只是為了賺取五斗米，這次考試折腰完全可以繞過去。可是，換個角度想，人一旦退休，估計誰也都再也鼓不起來考試的動力。別的不說，光是每個考試的報名費就是2000美元。可考試是為什么？取得認(rèn)證又是為了什么？這，才是決定這次參考的最主要因素。一想到這兒，心中的猶豫立刻消失，立刻就乖乖的交出了考試報名費，以使自己盡快進入考前狀態(tài)。

這就是考醫(yī)生與考Board的真正區(qū)別。

申請做住院醫(yī)之前的考試叫執(zhí)照考試，由政府主持，不分科。知識要求只是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)水平，但此時考生的知識面與經(jīng)驗同樣很淺。對于考生，尤其外國畢業(yè)生，執(zhí)照考試是醫(yī)學(xué)行業(yè)的入門磚，考的是實實在在的“飯碗”。

等到有資格參加“專科認(rèn)證”考試， 說明一位醫(yī)生的“飯碗”已經(jīng)在手。參加認(rèn)證的資格要求必須已經(jīng)成功完成了住院醫(yī)階段的培訓(xùn)，通過了學(xué)科（內(nèi)外婦兒等）專業(yè)認(rèn)證，這些已經(jīng)給予一位醫(yī)生獨立行醫(yī)所有必需的資格。此后，進入專培還需要經(jīng)過再一輪競爭，并且在成功完成了專培的臨床培訓(xùn)要求以后才有資格參加專科的認(rèn)證考試。實際上，美國臨床醫(yī)生的完整頭銜要求在MD后面加上BC（Board Certified，通過認(rèn)證），或者BE（Board Eligible，擁有參加認(rèn)證資格）。如果只列BE資格，往往說明還沒有通過認(rèn)證考試。

擁有BE，有資格參加認(rèn)證考試，已經(jīng)就是一個很大的事業(yè)成就，說明一位醫(yī)生已經(jīng)在醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的道路上走了很遠(yuǎn)，而且一直在不斷地取得成功。試想，美國醫(yī)學(xué)院錄取率3%。從住院醫(yī)畢業(yè)后的內(nèi)外婦兒大專業(yè)認(rèn)證開始，每一級競爭的通過率都是設(shè)在80%左右。到了專科認(rèn)證這一級已經(jīng)就是醫(yī)學(xué)象牙塔最高一層，達到這一層級的圈子已經(jīng)小得不能再小。

最重要的是，認(rèn)證考試是行業(yè)之內(nèi)自設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，是行業(yè)之中最高的層級。一個專業(yè)較之其它專業(yè)，一個國家的某個專科的水平較之其它國家差距在哪里，就反應(yīng)在專科認(rèn)證考試的范圍與深度上。在美國，政府知道專科認(rèn)證的深度以及所代表的信譽，知道外行再不應(yīng)該多嘴試圖領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行，因為想管也再管不了，只會礙事。于是將認(rèn)證過程完全交給行業(yè)自行管理。因此，認(rèn)證考試的深度反映著一個專科內(nèi)的同行們將自己如何定位，對自己如何要求。

通過認(rèn)證考試，你就自動成為這一專科的專家；相反，沒有通過考試，你就算不上這一專科的專家。對于所謂“專家”的資格，通過認(rèn)證考試既是必須也是足夠，沒有任何其它東西可以代替，也不需要任何其它東西補充。職位官銜，博導(dǎo)碩導(dǎo)，發(fā)表文章，政府津貼這些東西全都不相干，全都不是專科醫(yī)生“專家”資格評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容。實際上，在文明的現(xiàn)代（相對于皇帝衙門的古代），掛一大堆不相干的名頭在專科醫(yī)生的脖子上相當(dāng)于在降價自己的牌子，是在標(biāo)明其“專家狀態(tài)”靠的是外界“冊封”，并沒有得到業(yè)內(nèi)同行的承認(rèn)。

正因為如此，雖然所有認(rèn)證考試在剛開始設(shè)立時，都會給予所有已經(jīng)在行業(yè)中的資深醫(yī)生以自動認(rèn)證狀態(tài)（稱為“老祖父法則”）。但是，這些資深醫(yī)生們在幾年之內(nèi)都會主動盡快參加認(rèn)證考試，得到名符其實的真正認(rèn)證。這是對自己專科的真正尊重與維護，也是對個人專業(yè)名聲的最大尊重與維護。

正是出于這樣的心理，或者稱為“專業(yè)精神”，即使退休，我仍然要保持自己呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專家的身份。而且，這次報名參加的是最難的一級考試，以獲得為期十年的認(rèn)證。這樣，在我的年齡差不多今后就再不需要考試了。這完全是出于一種對榮譽的爭取，甚至可以稱為一種“自尊”。同行業(yè)內(nèi)的承認(rèn)，是專科醫(yī)生的一個不可或缺，不帶任何妥協(xié)成分的身份認(rèn)同，即使退休也不愿意放棄，即使遇到再大的困難也不會繞道而行。

試想，如果業(yè)內(nèi)所有人士都擁有這種程度的行業(yè)自尊，一個專科就不可能不走向強大。

04

專科認(rèn)證的社會作用

傳統(tǒng)上，專科醫(yī)生收費要（遠(yuǎn)）高于非專科，但是美國政府保險項目最大惡行之一就是在近十幾年來強行拉平了所有醫(yī)生的收費標(biāo)準(zhǔn)，而政府保險占據(jù)醫(yī)療市場份額超過30%，形成了強力的壟斷話語權(quán)。所以，進一步深造進入專科，對醫(yī)生的財務(wù)利益已經(jīng)不再構(gòu)成強大動力。但是，美國政府這樣的做法雖然強烈摧殘著醫(yī)生的專業(yè)積極性，卻也使得仍然愿意再多投入幾年時間進入專科培訓(xùn)的醫(yī)生們在個人志向中增加了幾分純潔與高尚。我們不是為了錢。

但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展如此深入，使得每位醫(yī)生在每個方向都達到足夠的深入已經(jīng)不可能。非專科醫(yī)生（例如普通內(nèi)科，家庭醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生）的作用已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)向“把門人”。在大多數(shù)情況下，一個病例，尤其比較復(fù)雜的住院病人的確診，乃至即使確診后形成清楚的治療方案，全都必須經(jīng)由專科醫(yī)生參與才能決定。而且，即使在以思維推理為最主要特征的內(nèi)科，各種復(fù)雜的動手作也越來越多，這些作都需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)。這些都凸顯了專科的特征，往往只有專科醫(yī)生才擁有對一個病例管理的最后話語權(quán)。這大概是如今完成住院醫(yī)以后的醫(yī)生們尋求專科資歷與認(rèn)證的主要推動力：讓自己確實可以完成一些別人承擔(dān)不了的任務(wù)。

試想，加利福尼亞的一位普通內(nèi)科醫(yī)生和紐約的一位心臟專科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平之間有差別嗎？一位美國感染科醫(yī)生和一位俄國同行在業(yè)務(wù)水平上有差別嗎？用什么指標(biāo)來回答這些問題？政府對醫(yī)生的管控應(yīng)該只是發(fā)放醫(yī)生執(zhí)照，而執(zhí)照只是行醫(yī)的最低限度，反應(yīng)不了“水平”。這其實是專科認(rèn)證的一個最大的社會作用。專科認(rèn)證考試內(nèi)容是反應(yīng)一個專科集體水平的最佳指標(biāo)，也基本上是唯一的全面性指標(biāo)。

Figure 3 對PCCM專科的理解

一位有名的醫(yī)生和一位能治病的醫(yī)生有區(qū)別嗎？這個問題的深一層問題是，發(fā)表文章和通過專科認(rèn)證的差別是什么？這個問題另外再討論吧。

05

寄語

即將完成專培的醫(yī)生們，認(rèn)證考試是各專科對自己行業(yè)自定的入行標(biāo)準(zhǔn)。有資格參加認(rèn)證考試說明了你們在醫(yī)學(xué)道路上，在自己對專業(yè)的追求的道路上已經(jīng)走了很遠(yuǎn)，取得了非常值得驕傲的成就。你們應(yīng)該以這樣的自信去看待，去迎接認(rèn)證考試。

成長在國內(nèi)教育體系下，我自己包括在內(nèi)，從小習(xí)慣了論資排輩，習(xí)慣了聽從家長指示，老師教導(dǎo)，在事業(yè)追求中缺乏自主與自信。但是，到了專科認(rèn)證這一級別，已經(jīng)不再是為了求飯碗，主動的成分在參加認(rèn)證的決定中占比大為增高。各位應(yīng)該充分認(rèn)識到這一點，并應(yīng)該以此引為高度自豪。其實，參加考試獲得認(rèn)證也是你們對自己專科所做的一個巨大貢獻。中國的專培正在起步，你們是開創(chuàng)者。在專科認(rèn)證這一點上，尚沒有這一經(jīng)歷的師長們都應(yīng)該向你們學(xué)習(xí)。

排版/編輯：裘佳

審核：賈薇薇

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