心腦病證

郝某某，女，59歲。就診日期：2013年4月25日。

高血壓，頭痛反復發(fā)作2年。屢用中成藥等未效，現(xiàn)改西藥降壓。血壓控制仍不理想，約180/100mmHg。頭痛，乏倦，舌紅，苔厚而黃，脈滑而實。

辨治：

滯熱內(nèi)結，宜以清通。

處方：

黃芩10g，知母10g，川樸10g，檳榔10g，杭芍10g，杭菊10g，鉤藤（后下）10g，枳實10g，麥芽10g，制軍10g，生龍骨（先煎）15g，珍珠母（先煎）30g，葛根15g，桑寄生25g。

7劑，水煎服，每日一劑。

劉某某，女，58歲。就診日期：2011年4月20日。

現(xiàn)病史：

患者數(shù)年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，被診為“心臟病”“高血壓”，目前有服用降壓保心藥物，但常失眠，時感胸悶，胃脘不適，或痛或食下不暢。舌紅苔薄微黃，脈細弦滑數(shù)，兩關甚。

辨治：

肝熱胃滯，上擾心神，清降安神。

處方：

珍珠母25g（先煎），生龍齒10g（先煎），黃芩10g，杭白芍12g，黃連5g，生地10g，枳實10g，姜半夏10g，茯苓15g，川樸10g，焦白術10g，臺烏藥10g，焦檳榔10g，沙參15g，丹參10g，合歡皮10g，葛根10g，炒麥芽10g，知柏各5g。

7劑，水煎服，每日一劑。

唐仕歡按：

高血壓之證，孔師認為，從臨床實際來看，多數(shù)兼夾數(shù)證，總體來看，肝經(jīng)陽熱上擾，故很多患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠等癥，中焦脾濕不化，故有胃腸不適，舌質(zhì)紅，苔厚膩等表現(xiàn)。治療時，一方面清降肝經(jīng)陽熱，一方面化解中焦脾濕之滯，有的患者需要適當滋腎，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可以適當暢絡或祛風。此兩例即是如此，以珍珠母、生龍齒、黃芩、郁金、菊花、鉤藤之品清降心肝之熱，以枳實、半夏、茯苓、厚樸、白術、檳榔等品化滯運脾。

瑞某某，女，51歲。就診日期：2008年7月3日。

高血壓，肢麻有腔梗，行步不正，有頭暈痛，腎盂腎炎史，舌欠鮮，舌薄滿，脈細弦。

辨治：

瘀滯不清，肝絡不暢。

處方：

枳實10g，川樸10g，檳榔10g，藿香10g，桃仁10g，赤芍15g，當歸10g，當?shù)?0g，雞血藤10g，天麻10g，川芎10g，橘絡30g，瓜蔞15g，川斷10g，內(nèi)金15g，茯苓15g，黃芩10g，川牛膝15g。

7劑，水煎服，每日一劑。

施某某，男，33歲。就診日期：2008年8月14日。

高血壓，有家族史，今日頭重，近查血壓160/110mmHg，口服降壓藥，癥狀緩解不理想，兼有糖尿病癥狀表現(xiàn)，舌紅苔白滑，脈沉。

處方：

黃連5g，枳實10g，內(nèi)金15g，砂仁（后）5g，佩蘭10g，荷葉15g，陳皮15g，川芎5g，黃芩10g，萆薢15g，桑寄生15g，清半夏10g，天麻10g，神曲10g，藁本10g，白蒺藜15g。

7劑，水煎服，每日一劑。

張某，男，62歲。就診日期：2013年1月10日。

高血壓、冠心病、糖尿病、支架術后，胰島素應用中，空腹血糖8～9mmol/L，餐后高于20mmol/L，胸背刺痛，肢端有麻木感。體豐，形壯。舌紅苔薄白。脈滑細。

辨治：

痰熱內(nèi)蘊，久而阻絡，宜從清化暢絡。

處方：

桑枝10g，桑寄生15g，黃芩10g，鉤藤（后下）10g，杭芍10g，橘絡15g，六曲10g，川貝粉（沖服）2g，梔子10g，銀花15g，地龍10g，天麻5g，葛根10g，檳榔10g，知母10g，內(nèi)金15g，紅藤10g，天花粉15g，桂枝10g，山萸肉10g。14劑，水煎服。

姜某，女，57歲。就診日期：2013年4月25日。

高血壓，嚴重頸椎病及較大肝囊腫。多眩暈，易激動，時有悲泣，體重降，失眠重而難入睡。舌紅苔薄膩，邊齒痕，脈弦細數(shù)。

辨治：

肝郁久而化熱，上為眩暈，擾及神明，故失眠易激動，中運不佳而濕象顯，體重反降。治宜清疏平肝，健中化濕。

處方：

黃芩10g，青黛5g（包），鉤藤10g（后下），桑寄生15g，杭芍15g，杭菊15g，郁金10g，龍膽草5g，土白術10g，茯苓15g，法夏10g，川楝子5g，炒苡仁30g，藿香10g，炒秫米15g，知柏各5g，夜交藤25g，砂仁5g（后下），百合15g，甘草3g。

7劑，水煎服，每日一劑。

應某某，女，50歲。就診日期：2008年5月15日。

高血壓史20年，血糖升高6年，均在藥物控制中。但不能穩(wěn)定，與去年停藥相關，癥狀漸顯，苔白膩，脈滑弦而數(shù)。

辨治：

濕熱內(nèi)蘊，先重清化。

處方：

佩蘭10g，砂仁（后下）15g，清半夏10g，藿香10g，茯苓15g，內(nèi)金20g，檳榔10g，知母10g，桑寄生15g，川芎10g，丹參15g，白薇10g，川樸10g，蒼術10g，陳皮15g，黃柏10g，天麻10g，萆薢15g，白蒺藜15g。

7劑，水煎服，每日一劑。

鄒某某，男，52歲，就診日期：2008年5月15日。

患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓、血脂升高，時有發(fā)作性頭痛，查體有“腦左側局部梗塞灶”，舌紅苔重欠鮮，脈沉弦滑。

辨治：

肝熱絡阻，治以清化暢絡。

處方：

珍珠母30g（先煎），黃芩10g，川芎10g，杭菊15g，夏枯草15g，杭芍12g，僵蠶10g，知母10g，陳皮15g，檳榔10g，茯苓15g，桑寄生15g，桃仁10g，橘絡30g，甲珠3g，川貝粉2g（分沖）。

7劑，水煎服，每日一劑。

徐世杰按：

高血壓一癥，關乎中醫(yī)眩暈、頭痛為多。雖以風、痰、虛、瘀、相火括之，而今見證，因虛者誠不多見。因痰、因瘀、因風、因熱者比比皆是。證之諸案，循此以治，思過半矣。

李某某，男，75歲。就診日期：2012年5月9日。

兩年前腦梗后現(xiàn)左半身麻，左指抖顫。舌紅苔滿，脈弦滑而勁。

辨治：

肝家旺象重，擬柔肝平肝健中。

處方：

生石決30g（先煎），杭芍10g，黃芩10g，鉤藤10g（后下），寄生25g，絡石藤10g，天麻10g，地龍10g，桑桂枝各10g，焦檳榔10g，內(nèi)金15g，川芎5g，佩蘭5g，知母10g，浙貝15g，炙乳沒各10g，竹茹30g，夏枯草15g。

14劑，水煎服，每日一劑。

二診：

2012年5月30日，服藥3周，無不適，左肩痛難上抬，已診有肩周炎，手指顯僵，右側如常。舌微紅苔薄白，脈弦滑。

辨治：

再宜上方加減。

處方：

上方去焦檳榔、佩蘭，加秦艽10g，紅藤10g，土蟲5g，獨活12g。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

李娟按：

左指顫抖，脈弦滑而勁，是肝風內(nèi)動之象。清肝平肝孔師喜用生石決、杭芍、黃芩，熄風用天麻、鉤藤。腦梗后左半身麻2年，屬痰瘀阻絡，浙貝、竹茹清熱化痰，炙乳沒、川芎活血，桑桂枝、地龍、絡石藤通絡。苔滿乃濕滯，用焦檳榔、內(nèi)金、佩蘭化濕消食導滯。左肩痛甚，加重活血通絡，祛風止痛之品。

郜某，男，75歲。就診日期：2013年3月14日。

腦血栓后，腰腿不利，左半不遂，少力，二年后力略增，左腿活力仍差，此前有前列腺肥大，但排尿等正常，2008—2009年以尿閉行導尿處理，現(xiàn)夜間尿頻。有糖尿病史。舌嫩紅而邊光，苔中黃膩，脈弦滑。

辨治：

氣陰虛，痰熱在，經(jīng)絡阻。

處方：

桑枝10g，紅藤10g，金銀藤30g，地龍10g，生地10g，山萸肉10g，生黃芪15g，太子參10g，黃芩10g，知母10g，桑寄生15g，川斷10g，石菖蒲10g，虎杖10g，生牡蠣（先煎）30g，浙貝15g，杭芍10g，六曲10g，川芎5g，赤芍15g。

14劑，水煎服，每日一劑。

韓某某，女，59歲。就診日期：2013年4月25日。

顱內(nèi)左側血管間壁瘤術后半年。形體瘦削，失語，右側偏癱。食欲不佳，腹中不適，大便不暢，右足腫。舌紅苔薄，脈右滑實，左弦細。

辨治：

肝陽化風，清平舒絡，消腫健中。

處方：

生石決（先煎）30g，杭白芍12g，鉤藤（后下）10g，絡石藤10g，桑枝10g，桑寄生15g，生地10g，山萸肉10g，麥冬15g，石菖蒲10g，淡蓯蓉30g，橘絡30g，木瓜15g，砂仁（后下）5g，龍膽草5g，蓮子15g，生芪15g，生白術15g，烏藥10g，羚羊角粉（沖）0.6g。

7劑，水煎服，每日一劑。

唐仕歡按：

中風后遺癥，有氣虛血滯者，有痰熱阻絡者，有肝腎不足者，臨床多見虛實夾雜，尤其是久而不愈者。孔師治療此證，仍然堅持辨證論治原則，有肝陽上亢者，平肝陽，常用石決明、鉤藤、生牡蠣、白芍等；滋補肝腎，用地黃、山萸肉、桑寄生、肉蓯蓉；暢絡舒筋，用絡石藤、橘絡、木瓜、川芎、赤芍等。對于心肝熱盛者，加用羚羊角粉0.6～1.2g，隨湯藥沖服。堅持治療，往往可以獲得佳效。

程某某，女，37歲。就診日期：2013年6月27日。

眠淺，醒早，偏頭痛，先固定在左側，現(xiàn)刻右側亦有，或伴耳鳴，舌紅絳，苔中間黃。脈弦細滑，左部偏細。

辨治：

陰虛肝熱，中土滯象。滋陰平肝，和健中土。

處方：

生石決（先煎）10g，生石膏（先煎）18g，杭芍10g，知母5g，黃芩10g，柴胡3g，炒麥芽10g，枳殼5g，陳皮10g，荷葉15g，川芎3g，鉤藤（后下）10g，生地10g，玄參10g，丹皮5g，麥冬10g，夜交藤25g，五味子3g，牛蒡子10g。

7劑，水煎服，每日一劑。

倪某某，女，40歲。就診日期：2012年1月11日。

患者1月來失眠，早醒，心窩部不適，畏涼物，或有反酸，咽中如阻。舌紅苔薄白，脈滑稍弦。

辨治：

肝熱胃滯。治以和調(diào)肝胃。

處方：

珍珠母25g（先煎），黃芩10g，杭芍10g，法夏10g，陳皮15g，竹茹20g，川樸10g，烏藥5g，砂仁5g（后下），川楝子5g，丹皮5g，柴胡3g，竹葉10g，川芎5g，蘇子10g，生甘草3g。

7劑，水煎服，每日一劑。

二診：

2012年2月29日。服藥后心下不適，咽中異物感漸去。現(xiàn)早醒。舌紅尖赤苔薄滿，脈滑稍弦。

辨治：

清心肝，寧心神。

處方：

生龍骨15g（先煎），珍珠母30g（先煎），炒梔子10g，燈心3g，黃芩10g，寄生15g，夏枯草15g，鉤藤10g（后下），生麥芽10g，牛蒡子10g，茯苓15g，夜交藤25g，杭芍10g，川楝子10g，丹參10g，生甘草3g。

14劑，水煎服，每日一劑。

李娟按：

舌脈癥相符，可辨為肝熱胃滯證，清肝、平肝孔師喜用珍珠母、黃芩、杭芍。方中寒熱并用，陳皮、烏藥、砂仁辛溫化滯和胃。“諸嘔吐酸……皆屬于熱”竹茹清熱化痰和胃，柴胡、川楝子量小疏肝解郁。方中含小柴胡湯，又有半夏厚樸湯意治咽中異物。竹葉、生甘草清心利尿。

林某某，女，57歲。就診日期：2013年7月11日。

患者經(jīng)常失眠，有子干擾后則難眠加重，性格急躁，舌紅苔薄黃，脈弦滑。

辨治：

肝膽痰熱內(nèi)蘊，治宜清熱化痰。

處方：

黃芩10g，黃連5g，枳實10g，竹茹30g，陳皮10g，法半夏10g，石菖蒲10g，郁金10g，朱茯神10g，杭白芍10g，遠志10g，鉤藤10g（后下），北沙參30g，五味子3g，夏枯草15g，生甘草3g。

7劑，水煎服，每日一劑。

唐仕歡按：

此例患者即為痰熱內(nèi)擾之證，取黃連溫膽湯之意，配伍石菖蒲、郁金、遠志之物以清化為治，同時配伍鉤藤、夏枯草清解肝經(jīng)郁熱，北沙參、五味子收斂肝氣。

楊某某，男，27歲。就診日期：2013年7月4日。

失眠多年，入睡難，舊有前列腺炎，近又作，痤瘡，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。

辨治：

肝熱為患。

處方：

珍珠母（先煎）30g，生龍骨（先煎）10g，茯苓15g，丹參10g，黃芩10g，炒梔子10g，郁金10g，杭芍15g，鉤藤（后下）10g，天麻5g，川楝子10g，夏枯草15g，蟬衣10g，萆薢10g，虎杖10g，炙乳沒（各）10g，黃連5g，知母5g，丹皮10g，小薊25g。

14劑，水煎服，每日一劑。

劉某，女，49歲。就診日期：2013年10月31日。

失眠10余年，入睡難，入睡后時亦短，醒后難再睡。舌紅苔薄微黃，脈細弦。

辨治：

陰虛陽燥。

處方：

生牡蠣（先煎）30g，生龍齒（先煎）10g，黃芩10g，燈心3g，生地10g，玄參10g，麥冬15g，五味子3g，竹葉10g，川郁金10g，杭芍15g，桑寄生15g，夜交藤30g，炒梔子10g，玳瑁粉（沖服）3g，炒麥芽10g。

14劑，水煎服，每日一劑。

張某某，男，45歲。就診日期：2013年7月4日。

失眠10余年，入睡難，思慮多，腸胃不適十余年，感涼則作痛瀉，舌紅，苔薄黃，脈滑。

辨治：

肝郁脾虛。

處方：

生龍骨（先煎）15g，珍珠母（先煎）30g，茯苓15g，丹參10g，焦梔子10g，川郁金10g，虎杖10g，法夏10g，杭白芍15g，陳皮10g，土白術10g，夜交藤30g，臺烏藥10g，炒建曲10g，五味子3g，生甘草5g。

7劑，水煎服，每日一劑。

古某某，女，71歲。就診日期：2013年7月25日。

精神壓力大，眠差，視物模糊，食后困乏，多哈欠，足部痛，舌體大，舌質(zhì)紅，苔薄稍滿，脈細滑。

辨治：

肝郁脾虛，陰虛熱郁，中運不健。

處方：

珍珠母（先煎）30g，生龍骨（先煎）10g，生地10g，玄參10g，麥冬15g，山萸肉10g，茯苓15g，五味子1.5g，太子參15g，土白術10g，砂仁（后下）3g，杭菊10g，陳皮10g，火麻仁10g，杭芍12g，郁金10g，佩蘭10g，川萆薢10g，法半夏10g，炒秫米15g。

6劑，水煎服，每日一劑。

唐仕歡按：

陽不入陰則不寐，此證多為心肝陽熱有余，陰分不足，清心肝之熱，潛陽入陰為法，以珍珠母、生龍骨、梔子、丹參、郁金、菊花之屬，清解心肝之熱，同時潛陽入陰，以生地、麥冬、玄參、山萸肉、五味子等品滋養(yǎng)陰分之不足。夾有中焦不化，痰濕或痰熱內(nèi)阻者，則加運化之品，常常取溫膽湯、半夏秫米之意。

劉某，男，10歲。初診日期：1998年12月14日。

長期夜間睡眠不寧，蹬被，夢囈，時鼻塞，經(jīng)頭發(fā)檢測缺乏微量元素鐵、鋅等，但經(jīng)醫(yī)生指導長期增補而效果不明顯，中醫(yī)治療患兒又畏懼長服湯藥。體型偏瘦舌紅，脈數(shù)尤以左關右寸為顯。

辨治：

舌紅，脈數(shù)尤以左關右寸為顯，肝肺兩經(jīng)有熱也。治以輕清涼解。

處方：

竹葉10g，雙花10g，野菊花10g，白茅根15g，槐花5g，合歡花10g，甘草5g。

上藥10劑，每日1劑，開水泡服，代茶飲用。

3個月以后，其母因月經(jīng)不調(diào)來診，云患兒長期堅持泡服該藥，夜晚大都睡眠安靜如常人，鼻塞已愈。

李某某，男，76歲。就診日期：2010年5月12日。

失眠已久，難入睡，形瘦，易激動。乙肝小三陽多年，肝功正常。舌紅苔薄膩滑，脈細弦滑。

辨治：

濕熱不清，氣陰不足。

處方：

生龍骨10g（先下），生牡蠣25g（先下），茯苓15g，丹參10g，黃芩10g，炒梔子10g，陳皮10g，郁金10g，炒秫米15g，法半夏10g，內(nèi)金15g，合歡皮10g，黃精10g，荷葉15g，瓜蔞15g，炒棗仁10g，銀花10g，杭芍10g，太子參10g，生甘草3g。

7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

二診：

2010年5月26日。

藥后眠轉好。舌紅苔薄，脈兩部弦。

辨治：

肝家偏旺，宜予柔養(yǎng)。

處方：

上方去生牡蠣、法半夏，加枸杞10g，麥冬10g，五味子3g。

7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

李娟按：

重清濕熱，亦養(yǎng)氣陰，選藥自費一些心思。舌苔薄膩，孔師喜用《靈樞·邪客》的半夏湯和陰陽。二診枸杞、麥冬養(yǎng)血滋陰，五味酸入肝，合枸杞、麥冬酸甘化陰柔肝，清心斂神。

覃某某，男，31歲。就診日期：2013年7月11日。

患者曾有心律不齊史，心慌心悸，近來因工作過于忙碌，有時又見心中不適，眠尚可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈小滑。

辨治：

濕熱內(nèi)阻，先行清化，后議其他。

處方：

溫膽湯加味。

枳實10g，竹茹20g，陳皮10g，法半夏10g，生龍骨15g（先煎），生牡蠣30g（先煎），茯苓10g，丹參15g，黃芩10g，黃連5g，瓜蔞15g，葛根10g，青黛5g（包）g，郁金10g，佩蘭10g，通草10g。

7劑，水煎服，每日一劑。

于某，女，42歲。就診日期：2013年8月29日。

心悸8月，心律不齊。頭昏，記憶力差，有膽囊息肉。舌紅苔薄，脈滑。

辨治：

痰熱阻滯，心絡不暢。

處方：

珍珠母（先煎）30g，生龍骨（先煎）15g，茯苓15g，丹參10g，黃芩10g，浙貝10g，杭菊10g，杭芍10g，內(nèi)金15g，柴胡3g，澤蘭10g，遠志10g，土蟲5g，麥冬15g，五味子3g，燈心3g，炙甘草3g。

14劑，水煎服，每日一劑。

吳某某，男，70歲。就診時間：2009年6月6日。

素有心律不齊。近來心悸時發(fā)，自汗，痰多難咯。舌診見舌紅胖有齒痕，苔薄膩滿，脈細左弦。

辨治：

氣陰不足，痰濁內(nèi)阻，肝氣亢盛。治以益氣養(yǎng)陰，平肝化痰。

處方：

生黃芪15g，太子參10g，生牡蠣30g（先煎），天竺黃10g，北沙參10g，茯苓15g，陳皮10g，清半夏10g，竹茹25g，柴胡3g，黃芩10g，川貝粉2g（沖），浮小麥30g，炒六曲10g，夏枯草15g，絡石藤10g，生甘草3g。7劑，水煎服。

二診：

2009年7月4日。

上方連續(xù)服用二十余日，癥緩。于6月28日心悸大作一次，由驚夢引起，眩暈。此為痰濁上逆為患。

處方：

上方去甘草、天竺黃、北沙參、生牡蠣，加煅龍齒15g（先煎）、蔓荊子15g、白蒺藜15g、萊菔子10g。7劑，水煎服。

三診：

2009年7月25日。心悸已愈，眩暈未作，原左眼上瞼腫亦愈。自汗仍在，痰易咯。舌苔薄滑，脈關弦。

處方：

上方去柴胡、蔓荊子，加青果15g，蒲公英10g。7劑，水煎服。

羅衛(wèi)芳按：

患者為老年人，見自汗、脈細，提示氣陰兩虛；脈左弦為木旺之象；痰多、舌胖有齒痕及苔膩為痰濁內(nèi)阻之候。故初診方以生黃芪、太子參、北沙參、浮小麥、生牡蠣益氣養(yǎng)陰斂汗；生牡蠣復與柴胡、黃芩、夏枯草相伍清潛肝陽；以二陳湯合天竺黃、竹茹、川貝粉理氣燥濕化痰；炒六曲健運脾胃，化滯調(diào)中；絡石藤通絡，以治久病脈絡瘀阻。二診時心悸緩，偶因驚夢復發(fā)心悸一次。眩暈，乃因痰濁上逆為患。故前方沿用理氣燥濕化痰之品，減斂陰止汗之北沙參、生牡蠣，加蔓荊子、白蒺藜疏肝散風，清利頭目，萊菔子降氣化痰。三診心悸、眩暈已愈，仍有自汗，咽中有痰。續(xù)用原方化裁以鞏固療效，復加青果、蒲公英清熱利咽。

曲某某，男，72歲。就診時間：2009年5月2日。

心悸，尿頻，便溏。有高血壓、房顫病史。診見舌淡苔膩，脈弦滑。

辨治：

肝熱胃滯，心腎交通不佳。治以清肝和胃，交通心腎。

處方：

黃芩10g，青黛5g（包），草決明15g，夏枯草10g，枳實15g，焦白術10g，荷葉15g，焦建曲10g，炒梔子10g，竹葉10g，生地10g，芡實10g，茯苓15g，橘絡20g，桃仁10g，女貞子10g。7劑，水煎服。

二診：

2009年5月9日。心悸頻作，舌紅，邊有齒痕，苔薄。

處方：

上方去竹葉、女貞子，加苦參3g，蓮子心5g，土蟲5g，麥冬10g，五味子3g。7劑，水煎服。

三診：

2009年5月16日。服上方后已無心悸癥狀，唯矢氣頻。

處方：

上方改青黛10g（包），加首烏5g。7劑，水煎服。

四診：

2009年7月18日。偶心悸，便干結，日一行。舌紅苔滿，脈滑。

處方：

黃芩10g，知母5g，生地10g，火麻仁15g，枳實10g，陳皮10g，川樸10g，炒六曲10g，竹葉10g，蓮子心5g，麥冬10g，五味子3g，藿香10g，荷葉15g，生龍骨15g（先煎），丹參10g。7劑，水煎服。

羅衛(wèi)芳按：

患者年事已高，肝腎自虛，又癥見便溏苔膩，為脾胃虛弱濕濁內(nèi)滯之象；脈弦滑為肝熱濕盛之候；心悸、尿頻與心火旺而腎水不足有關。針對病機，方用青黛、草決明、夏枯草、黃芩清肝瀉火；茯苓、焦白術、焦建曲、枳實、橘絡、荷葉共致健脾理氣，化濕和中，茯苓兼可寧心安神；炒梔子、竹葉、生地清心滋腎以交通心腎；女貞子補益肝腎，芡實益腎補脾，共達滋水涵木、健脾化濕之效；久病多瘀，以桃仁活血化瘀，以助理氣化濕。二診心悸仍發(fā)，原方化裁，加苦參、蓮子心清心火；麥冬、五味子益陰清心除煩惱；土蟲活血通絡以助桃仁。另據(jù)現(xiàn)代藥理學研究顯示，苦參有增加冠脈流量，保護心肌作用，所含苦參堿及苦參黃酮等均有抗心律失常作用。三診心悸已除，原方加青黛、何首烏滋陰補腎、清瀉肝火。四診在三診的兩個月以后，患者又偶發(fā)心悸，伴便干結、脈滑，氣滯濕阻、中焦熱結較為突出。方以黃芩、知母清瀉中焦之熱，陳皮、枳實、川樸、炒六曲、火麻仁理氣化滯、潤腸通便；生地、麥冬、五味子、竹葉、蓮子心滋陰清心除煩；生龍骨重鎮(zhèn)安神；丹參活血通絡、清心除煩。病發(fā)于盛夏，盛夏多濕，故以藿香、荷葉清化暑濕。

侯某某，女，39歲。就診時間：2008年7月12日。

心悸，怔忡，失眠，乏倦，入睡難。診見舌紅有瘀，苔薄膩，脈細弦滑。

辨治：

肝郁夾瘀。治以平肝化瘀，安神。

處方：

生龍齒10g（先煎），珍珠母30g（先煎），黃連5g，枳實10g，清半夏10g，竹茹30g，茯苓10g，丹參15g，陳皮15g，橘絡30g，石菖蒲10g，瓜蔞15g，黃芩10g，郁金15g，炒棗仁15g，五味子5g。

二診：

2008年7月19日。服藥后心悸已消，睡眠轉佳。現(xiàn)感煩躁易怒。頭暈，巔頂及項部不適。舌紅苔薄白，脈弦滑。

處方：

上方去龍齒、五味子，加玳瑁粉3g（沖），炒梔子10g，夏枯草10g。7劑，水煎服。

三診：

2008年7月26日。乏倦，偶胸悶，舌紅，苔中光，脈滑。

處方：

7月12日方去龍齒、五味子，改瓜蔞30g，枳實15g，加蓮子心5g，天花粉10g。14劑，水煎服。

羅衛(wèi)芳按：

患者初見舌紅有瘀，脈現(xiàn)弦象，即可斷定為肝郁夾瘀證。方用生龍齒、珍珠母平肝安神；黃芩、郁金清肝解郁；炒棗仁、丹參、五味子養(yǎng)心安神；苔見膩象，脈帶滑象，為脾虛痰熱之征，故方中以黃連溫膽湯化裁，并與橘絡、瓜蔞、石菖蒲共奏行氣健脾、清熱化痰之效。二診心悸消，眠佳。針對其肝氣上逆的癥狀，化裁前方，加玳瑁粉、夏枯草、炒梔子清熱平肝。三診故癥幾愈，僅見乏倦、胸悶，在初診方劑的基礎上化裁，加大了行氣化痰之瓜蔞、枳實的用量，并加天花粉清熱生津，以免辛燥傷胃之虞。

鄧某某，女，70歲。就診時間：2009年5月2日。

心悸，胸悶氣短，靠吸氧維持。兩脅不適。有高血壓、心律不齊病史。診見舌紅尖赤，苔薄少，脈結，沉取有力。

辨治：

陰虛熱郁，滋行為宜。

處方：

炙鱉甲15g（先煎），生地10g，玄參10g，桃仁10g，竹葉5g，燈心草3g，麥冬15g，郁金10g，杭芍15g，漏蘆15g，橘絡30g，瓜蔞15g，柴胡3g，清半夏10g，黃芩10g，土蟲5g，炙甘草3g。7劑，水煎服。

二診：

2009年5月9日。藥后諸癥緩解，已停止吸氧。舌紅無苔，脈弦象在。

處方：

上方改生地12g、玄參12g、炙甘草5g，加五味子3g。14劑，水煎服。

羅衛(wèi)芳按：

初診見患者苔少，陰虛較為顯著。方以炙鱉甲、生地、炙甘草、麥冬、玄參滋陰清熱潛陽；竹葉、燈心草清心除煩安神；兩脅不適，脈沉取有力，提示肝氣亢盛，故以黃芩、柴胡、清半夏、郁金、杭芍、橘絡、瓜蔞清疏肝木；桃仁、土蟲活血通絡化濕以除郁結。《玉楸藥解》載：漏蘆“入足少陰腎、足厥陰肝經(jīng)”，故以其清瀉肝火；又據(jù)現(xiàn)代藥理研究，漏蘆所含藍刺頭堿對麻醉貓可引起血壓下降，心收縮力增強，用于此例有高血壓宿疾者恰為適當。二診時已見顯效，陰虛仍舊明顯。故前方加重滋陰之品的劑量峻補真陰。

郎某某，男，47歲。就診日期：2011年11月9日。

患者近日突見心慌、易汗、氣促等癥狀，頭重如裹。舌紅苔黃膩，脈弦細。

辨治：

濕熱不清，先予清化。

處方：

炒蒼術10g，炒黃柏10g，豬苓15g，生苡仁30g，川萆薢10g，杏仁10g，白蔻10g，竹葉10g，白蒺藜10g，蔓荊子10g，佩蘭5g，荷葉10g，燈心3g，滑石10g（包），青黛5g（包），生甘草3g。

7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

二診：

2011年11月16日。藥后身輕，心慌、易汗未作，現(xiàn)肝區(qū)不適，易怒。舌紅苔化，脈細數(shù)。

辨治：

再依上法加疏肝。

處方：

上方去荷葉、青黛，加烏藥10g，川楝子10g，柴胡3g，澤蘭10g。

7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

三診：

2011年11月23日。藥后肝區(qū)不適減，仍有易怒，惡心早起作，或吐水出，酸去而辣。舌紅苔化顯薄膩，脈滑。

辨治：

濕熱漸減，尚未全除，加鎮(zhèn)逆平肝。

處方：

上方加珍珠母30g（先下），代赭石10g（包）。

李娟按：

清化濕熱用三仁湯、四妙丸、六一散隨癥加減，化濕燥濕利濕并用，使?jié)駨南伦撸皾B濕于熱下，不與熱相合”。二診、三診加疏肝鎮(zhèn)肝之品。

崔某，女，65歲。就診日期：2013年1月10日。

胸痹心痛十余年。已診冠心病，勞、怒、涼均可加重，飲食欠佳，食后不適。舌深苔薄，脈滑而細。

辨治：

疏絡寬胸，溫清并用。

處方：

姜黃連5g，桂枝10g，瓜蔞15g，桑枝10g，杭芍10g，葛根5g，砂仁（后下）5g，礬郁金10g，當歸5g，生地10g，法夏10g，川芎3g，阿膠珠10g，蓮子心3g，建曲10g，炒杜仲10g。

7劑，水煎服，每日一劑。

王某，男，67歲。就診日期：2013年10月31日。

1997年心梗，二次支架術后，后續(xù)服藥物。現(xiàn)胃不適，少食作脹，心中作燥，若有物堵。舌紅苔薄，脈沉小滑。

辨治：

治宜清化。

處方：

黃連5g，清半夏10g，瓜蔞15g，枳實10g，川樸10g，焦檳榔10g，烏藥10g，陳皮10g，公英10g，橘絡20g，藕節(jié)10g，丹皮10g，小薊25g，竹茹20g，梔子10g，燈心3g。

14劑，水煎服，每日一劑。

唐仕歡按：

胸痹心痛，正如《金匱要略》所言：“陽微陰弦，即胸痹而痛”，仲景之方：瓜蔞薤白半夏湯、枳實瓜蔞桂枝湯、小陷胸湯等均為此而設。孔師臨床運用時，多選小陷胸湯為基本，適當配伍化滯、暢絡、活血等法，獲得佳效。此兩例患者均有冠心病之病史，胸痹心痛久矣，根據(jù)臨床表現(xiàn)，痰瘀絡阻之證，以化痰暢絡為治。案中黃連、半夏、瓜蔞之小陷胸湯為基礎，適當配伍橘絡、葛根、桑桂枝舒化暢絡，中焦有滯者，加枳實、厚樸、檳榔，心經(jīng)有熱者，加梔子、燈心草、蓮子心、郁金等。

張某某，女，25歲。就診日期：2011年8月17日。

數(shù)年前因突發(fā)抽搐失智診為癲癇，藥控可而因副作用停用。停后又作且頻，發(fā)作時遺尿，作后乏力，行走欠佳。舌紅苔黃偏厚。

化濁清肝，熄風暢絡。

枳實10g，姜竹茹10g，法半夏10g，陳皮15g，茯苓15g，膽南星5g，黃芩10g，杭芍10g，珍珠母30g（先下），鉤藤10g（后下），絡石藤10g，桑寄生15g，遠志10g，石菖蒲10g，沙苑子10g，川芎10g，雞血藤15g，天麻10g，全蟲3g，川貝粉2g（沖）。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2011年9月21日。

堅持服藥，本月15日作一次，未遺尿，但乏倦。舌紅苔薄，脈細數(shù)。

再依上法加減。

上方去法半夏、遠志，加白僵蠶10g，丹皮10g，白蒺藜15g，生首烏10g。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2011年11月9日。

堅持服藥，本癥未作，怒則手抽，眠稍差，二便調(diào)。舌紅苔少微黃，脈右滑左細。

再依上法加減。

上方去沙苑子、雞血藤，加玄參10g。

2011年12月21日。

堅持服藥，中間外感現(xiàn)已退，聲重，睡遲。11月、12月均發(fā)作一次，首次為重。舌紅尖赤，脈滑。

癥作于心熱。

生龍骨15g（先下），炒梔子10g，竹葉15g，燈心3g，黃連5g，麥冬15g，郁金10g，白僵蠶10g，丹參10g，川芎5g，白蒺藜10g，黃芩10g，姜半夏10g，藿香10g，炒秫米15g，鉤藤10g（后下），遠志10g，火麻仁10g，全蟲3g，桑寄生15g，浙貝10g，夜交藤25g。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

首診舌紅苔黃厚，溫膽湯、川貝粉化痰濁，珍珠母鎮(zhèn)肝，天麻、鉤藤、絡石藤、雞血藤，土蟲熄風通絡，遠志、石菖蒲，化濕開竅，首診未記脈象，據(jù)藥知脈多弦滑。二診舌苔漸化而癥未作。四診癥又作，據(jù)脈癥，清心化濁熄風治之。

劉某某，男，89歲。就診日期：2012年4月11日。

患者高齡已診老年癡呆，食尚可，二便失控。舌略紅苔滿，脈沉弱。

補腎健腦，益氣化濁，通絡安神。

生地10g，枸杞10g，山萸肉10g，麥冬15g，生曬參5g（先煎），茯苓15g，土白術10g，砂仁5g（后下），巴戟天10g，石菖蒲10g，丹參15g，黃芩10g，桑桂枝各10g，生龍骨15g（先煎），炒麥芽10g，生甘草3g。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2012年5月9日，服藥近1月，舌紅苔稍重，脈較前復。喜自語，行動需人。

上法加養(yǎng)心之品。

上方改麥冬為25g，去砂仁、生甘草，加五味子1.5g，柏子仁10g，川芎5g，天麻5g，鉤藤10g（后下）。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2012年5月30日，咽中痰聲不利。舌稍淡苔薄，脈小滑弱。

益氣養(yǎng)陰，化痰開竅。

西洋參3g（先煎），太子參10g，麥冬15g，五味子1.5g，茯苓15g，柏子仁10g，石菖蒲10g，當歸10g，阿膠珠10g，雞內(nèi)金15g，炒麥芽10g，川貝粉2g（沖），天竺黃10g，赤芍15g，川芎5g，生龍骨15g（先煎），靈芝15g，銀花15g，蓮子心3g。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2012年7月18日，喉中痰聲，小溲難控。舌色微紅苔薄，脈小滑。

上法加清心化痰，益腎收澀。

上方去茯苓，阿膠珠，生龍骨，加膽星5g，大腹皮10g，黃精10g，桑螵蛸10g，佩蘭10g，燈心草3g，白通草12g。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2012年8月22日，稍知語言，神智少清。舌絳苔薄膩，脈沉滑弱。

清熱化痰行瘀。

上方去桑螵蛸，西洋參，加姜竹茹30g，丹參15g。

14劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

患者年高，陰氣自弱，腎司二便，腎主骨生髓，腦為髓海，脈沉弱是腎虛之征，巴戟天、山萸肉、枸杞、生地補腎益精，苔滿是濕濁中阻，土白術、茯苓、砂仁健脾化濕和胃，丹參、石菖蒲、生龍骨活血開竅安神。《神農(nóng)本草經(jīng)》言人參“補五臟，安精神，定魂魄……開心、明目、益智”。孔老師堅持辨證論治，隨舌脈癥變化，靈活用藥，既對癥狀又合病機是最佳選擇。心主神明，舌稍淡苔薄，脈小滑弱，用柏子仁、生脈飲養(yǎng)心。四診舌色微紅苔薄，脈小滑有熱加燈心、通草清心。治療中扶正的同時，不忘化痰行瘀，痰蒙清竅，“久病多瘀”，化痰行瘀開竅并用。

淳某某，女，41歲。就診日期：2008年7月10日。

右顳頂硬膜下血腫，右枕占位，現(xiàn)癥見持續(xù)性一側疼痛，無視覺等障礙，停經(jīng)，舌紅，苔滿，稍顯滑膩，脈滑。

痰熱上阻，治在清化。

陳皮15g，清半夏10g，竹茹30g，瓜蔞25g，黃芩10g，川貝粉（沖）4g，郁金10g，炙乳沒各10g，茯苓15g，枳實10g，天麻10g，青黛（包）10g，夏枯草20g，鉤藤（后下）10g，梔子10g，甘草3g。

14劑，水煎服，每日一劑。

根據(jù)癥狀及舌脈，痰熱之象，阻滯經(jīng)絡，故出現(xiàn)疼痛，以清化痰熱為主，配伍活血暢絡，取溫膽湯之清化，并加用瓜蔞、川貝粉之化痰，乳香、沒藥活血化瘀止痛，然脈雖不弦，但出現(xiàn)一側持續(xù)性疼痛，為肝熱上逆之象，故用郁金、青黛、夏枯草、梔子、鉤藤等清降肝經(jīng)陽熱。