第二節(jié) 事故災(zāi)難

公共交通事故從廣義上講，包含道路、鐵路、飛行和水上交通所發(fā)生的意外事故。但道路交通事故的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后三者，累計(jì)傷亡人數(shù)最多，對(duì)社會(huì)危害也最大。本節(jié)討論的公共交通事故是指狹義的交通事故即道路交通事故。狹義的交通事故是指車輛在道路上因過錯(cuò)或者意外造成的人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事件，這是最為多見、危害最大的一類交通傷。此類交通傷作為一種創(chuàng)傷，與其他類型創(chuàng)傷不同，它具有其自身獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)和致傷機(jī)制，而且其創(chuàng)傷性質(zhì)和程度極大地受到人為因素的影響。它所造成的人力、物力和財(cái)力的損失超過任何一種災(zāi)難、創(chuàng)傷或疾病，成為現(xiàn)代社會(huì)最大的公眾健康問題。其中機(jī)械損傷較因車輛損毀所引發(fā)的火災(zāi)、爆炸、落水等所致的燒傷、沖擊傷、溺水等損傷常見。

隨著交通業(yè)的發(fā)展，交通事故日益增多，交通事故機(jī)械損傷也與日俱增。道路交通事故已是全球一大公害，已成為40歲以下人群的首位死因。例如，越戰(zhàn)期間，美軍死亡人數(shù)還不及同期美國(guó)本土交通傷死亡人數(shù)多。我國(guó)交通傷年死亡人數(shù)已于20世紀(jì)初突破10萬大關(guān)，全球已超過百萬；且據(jù)WHO預(yù)測(cè)，道路交通傷害已成為全球第十位死因和第100位傷殘調(diào)整壽命年（DALY）的原因，2020年全球道路交通事故致死人數(shù)將約為234萬人。對(duì)于發(fā)展中國(guó)家，道路交通事故的形勢(shì)尤為嚴(yán)峻。據(jù)世界銀行推測(cè)， 2000—2020年道路交通事故死亡人數(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家將下降約30%，但在發(fā)展中國(guó)家卻將增加87%。在占世界人口25%的中國(guó)，機(jī)動(dòng)車數(shù)量雖然僅占世界總量的1.6%，但車禍所致的死亡人數(shù)卻占全球的14.3%，居世界首位，而且平均每年以10%的速度遞增。

道路交通事故人員機(jī)械損傷是特殊類型的損傷，由人與運(yùn)動(dòng)的車輛及物之間相互作用而導(dǎo)致的損傷。其機(jī)制較為復(fù)雜，傷情多變。其中最典型和最常見的損傷是撞擊傷。但就單純撞擊傷而言，由于受傷者所處的具體條件不同，傷情可有很大的差異。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明，受傷部位發(fā)生率較高的是頭部和下肢，其次為體表和上肢。重傷的發(fā)生率較高，約占機(jī)械損傷的40%，多為多發(fā)傷。機(jī)械損傷的性質(zhì)以挫傷、撕裂傷、碾壓傷和閉合性或開放性骨折最為多見。

1．影響交通事故機(jī)械損傷特點(diǎn)的因素

（1）受傷人群。主要的受傷人群為行人、騎自行車人、摩托車手、汽車司機(jī)和乘員，其中老人和小孩最易受到傷害。

（2）事故車輛型號(hào)、車身結(jié)構(gòu)以及車輛性能。在很大程度上影響交通事故患者機(jī)械損傷的嚴(yán)重程度。

（3）車速。無論何種事故類型及何種車型，車速越快，車內(nèi)人員受到的機(jī)械損傷越重。

（4）事故類型。不同的交通事故類型及受傷人群其傷情嚴(yán)重程度大為不同。如行人被大型車輛撞擊時(shí)，其傷情顯然比被小車撞擊時(shí)嚴(yán)重；摩托車手常因自身的高速，被汽車撞擊時(shí)，傷情往往比騎自行車人和行人更重。快速行駛的兩車相撞事故顯然比車撞靜物時(shí)傷情嚴(yán)重，車內(nèi)乘員被甩出車外常引起更嚴(yán)重的損傷。

結(jié)合上述不同的人群、車型、車速和事故類型，交通機(jī)械損傷可明顯地表現(xiàn)為不同特點(diǎn)。掌握這一規(guī)律，便容易對(duì)患者作出較為迅速而又全面和準(zhǔn)確的診斷。

2．道路交通事故機(jī)械損傷的特點(diǎn)

（1）發(fā)生率高。在臨床醫(yī)學(xué)上屬常見病、多發(fā)病和高發(fā)病。

（2）傷情復(fù)雜。往往是多發(fā)傷、復(fù)合傷并存，表現(xiàn)為多個(gè)部位損傷或多種因素的損傷，傷情在就治過程中不斷的變化。

（3）發(fā)病突然。臨床發(fā)病通常無預(yù)見性，有許多不確定因素。

（4）病情兇險(xiǎn)，變化快。多發(fā)機(jī)械損傷范圍廣、失血量大，創(chuàng)傷應(yīng)急反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克。合并顱腦損傷可導(dǎo)致顱內(nèi)出血、腦疝甚至死亡。

（5）現(xiàn)場(chǎng)急救至關(guān)重要。現(xiàn)場(chǎng)急救往往影響著臨床救治時(shí)機(jī)和創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)歸。

（6）易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高。由于休克、感染、擠壓綜合征及高代謝反應(yīng)，多發(fā)傷易并發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。

（7）致殘率高。因重癥顱腦損傷、脊髓損傷易并發(fā)不全癱，甚至全癱。

（8）容易漏診。交通機(jī)械損傷大多為兩個(gè)以上部位損傷，開放傷常掩蓋閉合傷，明顯的外傷常掩蓋不明顯的閉合傷。昏迷患者不能提供外傷史及主觀癥狀，專科醫(yī)生常滿足于本專業(yè)的救治而忽略其他傷。

3．道路交通傷害的流行病學(xué)

1）交通傷害的發(fā)生情況

（1）交通傷害的發(fā)生率。1995年統(tǒng)計(jì)在我國(guó)的死因順序中，創(chuàng)傷從1957年的第九位已升到第四位，而創(chuàng)傷中有半數(shù)以上為交通傷害。全國(guó)交通事故死亡人數(shù)在改革開放的1980年初增長(zhǎng)到1951年的25.61倍，1990年增長(zhǎng)到57.83倍，至1996年我國(guó)人口總數(shù)、機(jī)動(dòng)車輛、交通事故發(fā)生數(shù)、死亡人數(shù)、受傷人數(shù)、10萬人死亡率分別增長(zhǎng)到1951年的2.17倍、583.14倍、48.58倍、86.45倍、33.81倍、40.13倍。

（2）時(shí)間分布。在同一地區(qū)，我國(guó)道路交通傷害發(fā)生存在著相對(duì)穩(wěn)定的季節(jié)性和時(shí)段高峰性。①好發(fā)季節(jié)。國(guó)內(nèi)報(bào)道交通傷害發(fā)生較多的月份是9～12月，在有些溫度變化較大的地區(qū)，高溫高寒季節(jié)發(fā)生率升高的更明顯。原因：一是交通傷害的發(fā)生與氣候密切相關(guān)，適宜的氣候條件使人們外出活動(dòng)機(jī)會(huì)增多，增加了交通車輛及戶外活動(dòng)人群；不良的氣候不利于駕駛員的作及減少了應(yīng)變?nèi)绫鶅龅鼗鞖猓@都使交通事故和交通傷害發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)上升。二是年底交通繁忙。春節(jié)期間傷害發(fā)生率增高主要是由于春運(yùn)客貨流量大，個(gè)體司機(jī)或私駕人員疲勞駕駛或酒后駕駛增多。②好發(fā)時(shí)段。一天中交通傷害好發(fā)時(shí)段報(bào)道較集中的有3種情況，第一個(gè)高峰期是中午及下午下班時(shí)間，其與下班高峰時(shí)段行人及車輛較多、司機(jī)疲勞駕車、人們急于往返及違章變道或超速有直接關(guān)系；第二個(gè)高峰期是18 ∶00～20∶00，可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)戶外活動(dòng)人口多，酒后開車、夜間道路暗、超速行駛等有關(guān)；第三個(gè)高峰期是23∶00～2∶00，可能與該時(shí)段駕駛員處于疲勞、困倦狀態(tài)及交通管理薄弱致違章行駛有關(guān)。

（3）地區(qū)分布。局部道路環(huán)境和氣象條件與交通傷害的發(fā)生有密切關(guān)系。城市市區(qū)由于路況復(fù)雜，人口密集，行駛車輛多，故發(fā)生率高于農(nóng)村；由于麻痹大意，在視野開闊的平直路面、高速路面更易發(fā)生傷害事件；在無交通控制或僅有標(biāo)志標(biāo)線的路段發(fā)生事故最多，而在有交警指揮或信號(hào)燈兼有的路段事故發(fā)生最少。

（4）人群性別分布。大多地區(qū)報(bào)道道路交通傷害的發(fā)生率、傷殘率和死亡率存在性別差異，男性高于女性，其可能與性別的社會(huì)角色、性格差異及生理差異等有關(guān)。一般而言，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、男女社會(huì)角色差別不大的如上海、北京及深圳等地區(qū)性別差異不明顯。某山區(qū)報(bào)道男性機(jī)動(dòng)車事故多于女性，而女性非機(jī)動(dòng)車事故則多于男性，可能與兩性常采用的交通方式及駕駛非機(jī)動(dòng)車時(shí)自我保護(hù)能力等差異有關(guān)。男性傷殘率和死亡率高于女性與男性超速行駛、酒后開車等密切相關(guān)。

（5）人群年齡分布。交通傷害多發(fā)生在20～50歲年齡，這與社會(huì)分工相關(guān)，也與年輕人多用機(jī)動(dòng)車包括摩托車、小汽車及越野車等有關(guān)。但死亡率更高的卻是兒童與60歲以上的老年人，在某些地區(qū)還表現(xiàn)出一個(gè)趨勢(shì)即遭受交通傷害的行人中兒童和老人所占的百分比較大，這與其反應(yīng)能力較低，在傷害發(fā)生瞬間的個(gè)人防護(hù)適應(yīng)性、對(duì)創(chuàng)傷性休克的耐受程度及應(yīng)急反應(yīng)能力等較差有關(guān)。

（6）職業(yè)分布。有三類職業(yè)人群應(yīng)引起關(guān)注：一類是企事業(yè)單位駕駛員，由于車輛管理松散，駕駛員酒后行車多，所以傷害相對(duì)多發(fā)；其次是農(nóng)民和無業(yè)人員，他們對(duì)交通規(guī)則缺少了解，安全意識(shí)較差，特別是進(jìn)城的民工，在城市現(xiàn)代繁忙的交通括動(dòng)中，不熟悉交通規(guī)則，闖紅燈、翻越護(hù)欄等，最易發(fā)生交通傷；另外，出租車也是主要肇事群體，可能與追求經(jīng)濟(jì)效益有直接關(guān)系，喜歡超速行駛、駕駛員四處張望找活、注意力不集中、強(qiáng)行變道、闖紅燈、野蠻駕車等有關(guān)。

（7）損傷部位分布。不同的道路使用者損傷部位各有特點(diǎn)。車內(nèi)人員多以頭顱部、四肢和胸腹部為主，主要原因與不系安全帶有關(guān)，由于車輛的突然減速，司乘人員受慣性作用撞向車前部，甚至經(jīng)前窗拋出而受傷；非機(jī)動(dòng)車和摩托車乘員由于重心升高，受到撞擊時(shí)，往往顱腦觸地，常見頭頸部和下肢受損；行人受傷多因車輛直接撞擊下肢、骨盆，常造成股骨、脛腓骨、骨盆多發(fā)性骨折，繼之倒地頭部與路面相撞可致顱腦損傷。

2）交通傷害發(fā)生的原因

道路交通事故主要有3種碰撞類型，即機(jī)動(dòng)車之間相撞、機(jī)動(dòng)車與非機(jī)動(dòng)車之間相撞、機(jī)動(dòng)車與行人之間相撞，其中以機(jī)動(dòng)車之間相撞最為多見（87.1%）。汽車在交通事故中占有絕大部分比例，其中又以大型貨車和小型客車為主，這與超載和速度過快有關(guān)；摩托車交通事故主要以兩輪摩托車為主；非機(jī)動(dòng)車交通事故主要由電動(dòng)車和自行車導(dǎo)致。事故中因機(jī)動(dòng)車引起人員死亡者占死亡總數(shù)的80%以上。

在構(gòu)成整個(gè)道路交通事故系統(tǒng)工程中，人、車、路與環(huán)境構(gòu)成了交通事故的四大要素，這些要素相互影響與相互制約，但人的因素始終是起主導(dǎo)作用，是決定因素。

（1）人的因素。世界各國(guó)交通傷害的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果都表明人是交通傷害構(gòu)成原因中最主要的因素。人的因素包括：①駕駛?cè)藛T的年齡、生理狀況、心理素質(zhì)、交通安全意識(shí)、技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)水平及其反應(yīng)與控制能力等；②行人、騎自行車者和老少病殘者遵守交通規(guī)則的意識(shí)及適應(yīng)外界的能力。

（2）車輛因素。包括：①車內(nèi)部件與車體內(nèi)結(jié)構(gòu)；②車輛的前后視野、縱的穩(wěn)定性和制動(dòng)性能等；③車速。

（3）道路環(huán)境因素。主要包括道路設(shè)計(jì)水平、施工質(zhì)量、安全設(shè)施及警示標(biāo)志。環(huán)境因素包括自然生態(tài)環(huán)境和社會(huì)生態(tài)環(huán)境。前者包括高溫、寒冷、風(fēng)、雨、雪、霧等惡劣天氣環(huán)境。后者包括城市機(jī)動(dòng)化程度、道路機(jī)動(dòng)車流量、人車分流及交通監(jiān)控管理等社會(huì)生態(tài)環(huán)境。

3）道路交通事故機(jī)械損傷的分類

依據(jù)體表結(jié)構(gòu)的完整性是否受到破壞即體表有無開放的傷口將創(chuàng)傷分為開放性和閉合性損傷兩大類。一般來說，開放性損傷容易診斷，易發(fā)生傷口污染而繼發(fā)感染；閉合性損傷診斷有時(shí)相當(dāng)困難（如某些內(nèi)臟損傷），常需要一定時(shí)間的臨床密切觀察或一定的臨床檢查手段才能確診。多數(shù)閉合性損傷可無明顯感染，但在某些情況下（如空腔臟器破裂）也可以造成嚴(yán)重的感染。

（1）開放性損傷。在交通事故人員損傷中按受傷機(jī)制不同一般可分為擦傷、撕裂傷、切割傷和刺傷。①擦傷：是損傷中最輕的一種，是皮膚的淺表?yè)p傷，通常僅有受傷皮膚表面擦痕，有少數(shù)點(diǎn)狀出血或滲液、滲血；②撕裂傷：是由鈍性暴力作用于人體造成皮膚和皮下組織的撕裂，多由行駛車輛的拖拉、碾挫所致，傷口呈碎裂狀，創(chuàng)緣多不規(guī)則，污染多較嚴(yán)重；③切割傷：為銳利物體切開體表所致，如破碎的玻璃、斷裂的金屬材料，塑料材料等，傷口創(chuàng)緣一般較整齊，傷口大小及深淺不一，嚴(yán)重者可傷及深部的血管、神經(jīng)、肌肉、甚至內(nèi)臟器官，出血較多；④刺傷：由尖細(xì)的銳性物體刺入體內(nèi)所致，刺傷的傷口多較小，但較深，有時(shí)會(huì)傷及內(nèi)臟器官。

（2）閉合性損傷。閉合性損傷按受傷機(jī)制和表現(xiàn)形式的不同通常分為挫傷、扭傷、關(guān)節(jié)半脫位和脫位、擠壓傷、震蕩傷、閉合型骨折、閉合性內(nèi)臟損傷。①挫傷。系鈍性暴力或重物打擊傷者皮下軟組織的損傷，多因車輛碰撞、顛覆造成。主要表現(xiàn)為受傷部位不同程度的腫脹、皮下較廣泛的淤血，嚴(yán)重者可有肌纖維的撕裂和深部血腫的形成。②扭傷。是關(guān)節(jié)部位一側(cè)受到過大的牽張力，相關(guān)的韌帶超過其正常活動(dòng)范圍而造成的損傷。關(guān)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)一過性的半脫位和韌帶纖維部分撕裂，并有內(nèi)出血、局部腫脹、皮膚青紫和活動(dòng)障礙。嚴(yán)重的扭傷可傷及肌腱及肌肉，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨撕脫傷等。③關(guān)節(jié)半脫位和脫位。不勻稱的暴力突然作用于肢體關(guān)節(jié)所致。暴力同時(shí)造成關(guān)節(jié)囊損傷，嚴(yán)重者手法復(fù)位后易在輕微外力作用下再發(fā)脫位。④擠壓傷。肢體或軀干大面積的、長(zhǎng)時(shí)間的受到外部重物的擠壓所造成的肌肉組織損傷。局部出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，血管內(nèi)血栓形成，組織細(xì)胞變性壞死，產(chǎn)生擠壓綜合征或骨筋膜室綜合征。⑤震蕩傷。頭部或身體某些部位受到鈍力打擊，造成暫時(shí)性的意識(shí)喪失或功能障礙，無明顯的器質(zhì)性損傷改變。如腦震蕩、脊髓震蕩、視網(wǎng)膜震蕩等。⑥閉合型骨折。骨組織受到強(qiáng)烈暴力作用造成部分或全部斷裂。有時(shí)合并鄰近的血管和神經(jīng)損傷。⑦閉合性內(nèi)臟損傷。人體受暴力損傷，體表基本完好但能量傳入體內(nèi)造成內(nèi)臟傷害。如頭部受傷時(shí)，出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦挫傷；腹部受撞擊時(shí)，發(fā)生肝、脾、腎、胰腺破裂。

4．損傷的基本機(jī)制

（1）慣性作用。因車輛的突然加速或減速引起或因快速行進(jìn)的車輛突然剎車停駛，車內(nèi)乘員慣性向前，身體的某些部位與車體相撞而致傷。如司機(jī)頸椎“揮鞭傷”是撞車時(shí)一種常見的特殊損傷類型，即因突然減速，頭頸繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，造成頸椎瞬間脫位后，又因韌帶、肌肉等的作用迅速?gòu)?fù)位，常造成嚴(yán)重頸髓損傷。文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率可高達(dá)22%；前胸撞擊到方向盤可引進(jìn)胸部挫傷；頭面部撞擊汽車擋風(fēng)玻璃造成頜面部傷。

（2）撞擊作用。車輛直接碰撞造成人員損傷，撞擊力可以直接或間接作用人體，也可將人拋出而致摔傷。最常見的胸部損傷類型為多根多段肋骨骨折、嚴(yán)重肺挫傷和血?dú)庑氐龋恍腥吮淮筌囎矒粢鹦夭繐p傷的同時(shí)，大多形成胸腹聯(lián)合傷，最多見為嚴(yán)重肝脾破裂。腎在腹膜后深藏而固定，損傷一般比肝脾輕，常表現(xiàn)為同側(cè)腎挫傷；但當(dāng)撞擊部位偏后時(shí)，也可為腎破裂。直腸膀胱、尿道或陰道損傷常伴發(fā)碾壓性骨盆骨折。

（3）擠壓作用。人體被車輪碾壓，可以造成碾壓部位變形，組織被牽拉撕裂，重者可造成骨折或內(nèi)臟損傷。方向盤擠壓造成下胸部正面損傷，胸骨骨折發(fā)生率高，大多同時(shí)伴兩側(cè)肋骨骨折。鈍性心臟損傷在司機(jī)也極為常見，如心肌挫傷、心包滲液或積血。司機(jī)方向盤傷時(shí)，胰腺被擠壓于方向盤和1、2腰椎之間，胰、十二指腸傷發(fā)生率極高，胃挫傷也常見。

（4）安全帶傷。高速行駛的車輛突然減速或急剎車，通過座位安全帶固定的可減輕頭胸腹致命傷，但固定的部位也可由于減速力量和傳導(dǎo)力導(dǎo)致下胸椎及腰椎損傷。

5．道路交通事故損傷診斷、體格檢查與處理的基本原則

1）診斷的基本原則

（1）迅速做好傷情的早期正確判斷。道路交通事故的人員損傷多為多部位、多臟器損傷，開放傷和閉合傷、明顯傷和隱蔽傷同時(shí)存在，傷情多較嚴(yán)重而且變化大，傷死率較高。首先根據(jù)患者的傷情迅速做出早期的正確判斷，對(duì)受傷部位、有無傷口、出血情況、肢體感覺及活動(dòng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)等有一個(gè)全面掌握，尤其要注意威脅患者生命的重要生命體征即血壓、心率、脈搏和呼吸的變化，以便快速急救。

（2）了解受傷經(jīng)過，分析受傷機(jī)制。道路交通事故損傷的患者一般比較危重、甚至昏迷，在搶救的同時(shí)應(yīng)盡可能采集受傷史，了解受傷的經(jīng)過，通過對(duì)受傷機(jī)制的分析盡可能迅速對(duì)損傷做出大致的判斷。

（3）重點(diǎn)檢查。緊急狀態(tài)下，全面細(xì)致的檢查不可能也不必要。但在急救開始或傷情較為穩(wěn)定后，在明顯外傷有明確診斷及優(yōu)先處理基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)行一次系統(tǒng)的全面檢查以免漏診。

2）體格檢查要點(diǎn)

創(chuàng)傷的檢查要以首先觀察患者的生命體征、其次檢查受傷部位和其他方面變化的原則進(jìn)行。

（1）傷情初步估計(jì)。重點(diǎn)觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、體溫等方面的變化，初步分析判斷傷情。

（2）重點(diǎn)檢查受傷部位，即ABCDEFG程序和CRASHPLAN思維程序。

ABCDEFG程序：A氣道情況（airway），判斷氣道是否通暢，查明呼吸道有無阻塞。B呼吸情況（breathing），呼吸是否正常，有無張力性氣胸或開放性氣胸及連枷胸。C循環(huán)情況（circulation），首先檢查有無體表或肢體的活動(dòng)性大出血，如有則立即處理；然后觀察血壓是否正常和穩(wěn)定。D神經(jīng)和消化系統(tǒng)障礙情況（disability and digestion），觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、肢體有無癱瘓，同時(shí)注意腹部檢查有無壓痛、肌緊張、移動(dòng)性濁音即是否合并消化系統(tǒng)的損傷。E泌尿系統(tǒng)情況（excretion），檢查有無膀胱和尿道損傷。F骨折（fracture），檢查有無骨折，特別是骨盆和脊柱骨折。

CRASHPLAN思維程序（撞擊診斷計(jì)劃）：依次檢查以下器官或系統(tǒng)的損傷。cardiac（心臟）、respiratory（呼吸）、abdomen（腹部）、spine（脊柱）、head（頭顱）、pelvis（骨盆）、limbs（肢體）、arteries（動(dòng)脈）、nerves（神經(jīng)）。

（3）傷口的檢查。注意檢查傷口的大小、深度、出血狀況、外露的組織、有無神經(jīng)、血管損傷或可能傷及的臟器，傷口污染情況及有無異物存留等。

（4）閉合損傷的檢查。除常規(guī)物理檢查外，常需借助于輔助檢查，特別注意內(nèi)臟器官的閉合損傷。

（5）輔助檢查。①診斷性穿刺。包括腹腔穿刺和胸腔穿刺，用以判斷有無內(nèi)臟損傷，如血?dú)庑亍⑾罁p傷、腹腔內(nèi)出血等。②實(shí)驗(yàn)室檢查。除按臨床診療規(guī)范檢查外，尤其要做血常規(guī)、出凝血時(shí)間及血?dú)夥治龅臋z查，對(duì)傷后出現(xiàn)全身改變或并發(fā)癥者，還要注意血電解質(zhì)及相關(guān)項(xiàng)目的檢查。③影像學(xué)檢查。X線檢查：用于骨折、胸或腹部傷及異物存留等。CT、MRI檢查：有利于顱腦損傷的定位和腹部實(shí)質(zhì)性臟器、脊髓及某些特殊部位的骨折損傷的診斷。超聲檢查：主要用于心臟損傷、腎損傷和肝脾破裂的診斷。血管造影：用以確定血管損傷。肌電圖及體表誘發(fā)電位檢查：對(duì)脊髓及周圍神經(jīng)損傷的診斷有輔助意義。導(dǎo)管術(shù)檢查：插入導(dǎo)尿管可有助于泌尿系損傷的診斷，胸、腹部創(chuàng)傷置入腔內(nèi)導(dǎo)管可動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)臟出血或破裂情況。

（6）手術(shù)探查。手術(shù)探查是診斷和治療的重要手段，既可明確診斷，更有利于搶救和進(jìn)一步治療。

3）處理的基本原則

（1）傷情評(píng)估。在道路交通事故損傷中，對(duì)受傷比較輕微或簡(jiǎn)單的創(chuàng)傷處置自然容易，而對(duì)那些嚴(yán)重的損傷或復(fù)雜的復(fù)合傷處置起來就比較困難。在緊急情況下，由于傷情在不斷變化，有些閉合性損傷明確診斷還需一個(gè)臨床過程，在這種情況下，要求醫(yī)護(hù)人員邊搶救、邊治療、邊診斷，不失時(shí)機(jī)地救治患者。在傷情評(píng)估的過程中，主要注意以下幾個(gè)方面：①判斷傷者有無顱腦損傷。顱腦損傷在交通事故中十分常見，一旦發(fā)生，其致殘率和致死率很高，因此不容忽視。交通事故中，某些人員可能由于驚嚇和緊張，導(dǎo)致其對(duì)外界反應(yīng)遲緩，但這并不表示有實(shí)質(zhì)性的顱腦損害。因此，對(duì)傷者首先應(yīng)大聲呼喚或輕推，判斷其是否清醒，有無昏迷。此時(shí)需要注意的是，在輕推傷者時(shí)，嚴(yán)禁用力搖動(dòng)傷者，防止造成二次損傷。對(duì)于清醒傷者，應(yīng)詢問其在事故中頭部有無碰撞，有無頭痛、頭暈、短暫意識(shí)喪失等癥狀，并注意檢查傷者有無頭部的表淺損傷，如頭皮血腫、頭皮裂傷等。如果傷者出現(xiàn)上述情況，即使當(dāng)時(shí)沒有其他不適，也需將其送往醫(yī)院進(jìn)行檢查。②判斷傷者有無脊柱損傷。脊柱和脊髓損傷在交通事故中致殘率很高，與其他交通事故創(chuàng)傷不同的是大多數(shù)交通事故導(dǎo)致的人身傷害均有比較明顯的傷害暴力與身體接觸的過程，如頭部被車輛撞擊或頭部撞擊于硬質(zhì)物體（如車窗）或地面等，而脊柱損傷可能源于車輛的突然加速或減速運(yùn)動(dòng)。例如在車輛突然停止（正面碰撞）或突然向前方運(yùn)動(dòng)（被其他車輛追尾）過程中，駕乘人員的頭部容易出現(xiàn)前后的揮鞭運(yùn)動(dòng)，特別是乘坐無頭枕坐椅的駕乘人員，極易出現(xiàn)頸部的揮鞭傷。對(duì)脊柱骨折傷者不正確的搬運(yùn)，也很可能導(dǎo)致傷者的脊髓受損，造成傷者截癱，給傷者及其家庭造成極大的痛苦。因此，對(duì)于每個(gè)患者，在搬動(dòng)之前，必須確定其是否有脊柱損傷。如果傷者出現(xiàn)頸后、背部或腰部疼痛，棘突壓痛，均提示有可能出現(xiàn)脊柱受損。對(duì)于昏迷的傷者，現(xiàn)場(chǎng)急救和搬運(yùn)中，應(yīng)按照有脊柱損傷的假定原則處理。③判斷有無骨折。受傷部位疼痛、壓痛、腫脹，均可懷疑有骨折，如果出現(xiàn)軸向叩擊痛（如叩擊傷者足底導(dǎo)致其大腿疼痛）則高度懷疑疼痛部位如股骨頸或粗隆部有骨折存在，如果出現(xiàn)局部畸形和異常活動(dòng)，則基本可以確定骨折的存在。④判斷有無胸、腹部臟器損傷。如果傷者出現(xiàn)胸部疼痛、壓痛、呼吸困難等，提示有胸部損傷存在；如果傷者皮下出現(xiàn)捻發(fā)音，提示傷者有皮下氣腫。如傷者出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛、血尿，肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，則應(yīng)懷疑傷者有相應(yīng)的臟器損傷。⑤在傷情的判斷過程中，要求檢查者采用的方法要簡(jiǎn)單、有效，手法準(zhǔn)確，輕柔，防止增加傷者的痛苦并造成二次損傷。發(fā)現(xiàn)有可疑顱腦損傷或胸、腹部臟器損傷的傷者，應(yīng)盡快通知急救中心，說明傷情。

為了使救護(hù)人員在短時(shí)間內(nèi)初步掌握傷情，Kirpat、Yrick、Ogawa等按照創(chuàng)傷部位和損傷程度，歸納成4項(xiàng)，用數(shù)字分值標(biāo)出，計(jì)算出創(chuàng)傷指數(shù)（表2-13），可使患者初步分類，并使患者按創(chuàng)傷輕重程度送往不同治療單位，保證危重患者得到優(yōu)先正確治療。

表2-13 創(chuàng)傷指數(shù)表

注 輕傷：指數(shù)2～9，不需住院，在急診室觀察即可；重傷：指數(shù)10～15，可以住院治療，一般無生命危險(xiǎn)；嚴(yán)重傷：指數(shù)17～20，必須住院病死率較高；危重傷：指數(shù)在21以上病死率高；指數(shù)17以上者多半為多發(fā)傷。

（2）運(yùn)送患者的次序。可依據(jù)傷情和創(chuàng)傷指數(shù)判斷優(yōu)先運(yùn)送患者的次序（表2-14）。

表2-14 依據(jù)傷情和創(chuàng)傷指數(shù)判斷優(yōu)先運(yùn)送患者的次序

（3）院前急救與急診處理。成功的交通事故現(xiàn)場(chǎng)急救主要包括正確的傷情判斷和在此基礎(chǔ)上及時(shí)正確地?fù)尵却胧F(xiàn)場(chǎng)急救的好壞直接影響到患者的進(jìn)一步處理。現(xiàn)場(chǎng)急救措施主要包括通氣、止血、包扎、固定及轉(zhuǎn)運(yùn)五大技術(shù)。①通氣。系指保證患者有通暢的氣道。可采取如下措施：解開衣領(lǐng)，迅速清除患者口、鼻、咽喉部的異物、痰液、凝血塊、嘔吐物等；對(duì)下頜骨骨折而無頸椎損傷的患者，可將頸項(xiàng)部托起，頭后仰，使氣道開放；對(duì)于有顱腦損傷伴深昏迷及舌后墜的患者，可用舌鉗將舌拉出并固定，或放置口咽通氣管；對(duì)喉部損傷所致呼吸不暢者，可做環(huán)甲膜穿刺或切開并現(xiàn)場(chǎng)緊急氣管切開置管通氣。②止血。現(xiàn)場(chǎng)緊急止血是現(xiàn)場(chǎng)急救首先要掌握的一項(xiàng)基本技術(shù)，其主要目的是阻止傷口持續(xù)性出血，防止傷者因失血過多導(dǎo)致休克和死亡，為傷者贏得寶貴的搶救時(shí)間，從而挽救傷者的生命。在現(xiàn)場(chǎng)急救止血過程中，一般首先應(yīng)判斷傷者出血的原因：毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致的出血多呈血珠狀，可以自動(dòng)凝結(jié)。在現(xiàn)場(chǎng)無需特殊處理，或給予局部壓迫即可達(dá)到止血的目的。靜脈破裂出血多為涌出，血色暗紅，大靜脈破裂出血比較快速。動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的出血多為噴射狀或快速涌出，血色鮮紅。止血的方法主要有以下4種：一是局部壓迫止血，是最簡(jiǎn)單有效的方法，對(duì)絕大多數(shù)傷口出血均可達(dá)到良好的止血效果。方法是使用紗布、繃帶、急救包等對(duì)傷口進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅喊Ｈ绻鹿尸F(xiàn)場(chǎng)無上述材料，也可以使用清潔的毛巾、衣物、圍巾等覆蓋傷口，用力加壓包扎。在對(duì)肢體傷口的加壓包扎過程中，加壓力量達(dá)到止血目的即可，不宜過大，防止影響肢體的血液循環(huán)。二是加墊屈肢止血法，在上肢或小腿出血，在沒有骨折和關(guān)節(jié)損傷時(shí)，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部。如前臂或小腿出血，可在肘窩或腘窩加墊屈肢固定。三是動(dòng)脈壓迫止血，對(duì)于局部壓迫，仍然無法達(dá)到止血目的的傷者，可以采用動(dòng)脈壓迫止血的方法。即是依靠壓迫出血部位近端的大動(dòng)脈，阻斷出血部位的血液供應(yīng)以達(dá)到止血目的。四是止血帶止血，如果采用局部壓迫止血無法達(dá)到目的，而壓迫動(dòng)脈不便于患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，可以使用專用止血帶進(jìn)行止血。在使用止血帶的過程中，應(yīng)注意力量足夠。如果力量不足，可能導(dǎo)致止血帶沒有阻斷動(dòng)脈血流，而僅使靜脈回流受阻，導(dǎo)致傷口出血更加兇猛，加速傷者失血。如果在交通事故現(xiàn)場(chǎng)沒有醫(yī)用止血帶，可以使用繃帶、毛巾、圍巾、領(lǐng)帶、衣物等替代。需要特別指出的是嚴(yán)禁用細(xì)橡皮筋作為止血帶使用。對(duì)于使用止血帶的傷者，必須在顯著部位注明使用止血帶的時(shí)間，一般1小時(shí)應(yīng)松止血帶一次，10分鐘后可重新使用止血帶加壓止血。③包扎。包扎的主要目的是壓迫止血、保護(hù)傷口、減輕疼痛、固定。現(xiàn)場(chǎng)包扎使用的材料主要有繃帶、三角巾、十字繃帶等。如果沒有這些急救用品，可以使用清潔的毛巾、圍巾、衣物等作為替代品。包扎時(shí)的力量以達(dá)到止血目的為準(zhǔn)，一定不要過緊。如果出血比較兇猛，難于依靠加壓包扎達(dá)到止血目的時(shí)，可使用動(dòng)脈壓迫止血或使用止血帶。在包扎過程中，如果發(fā)現(xiàn)傷口有骨折端外露，現(xiàn)場(chǎng)不要將骨折斷端還納，否則可能將外界細(xì)菌帶入人體深部組織，導(dǎo)致深層感染。腹壁開放性創(chuàng)傷導(dǎo)致腸管外露的情況在交通意外中十分罕見。一旦發(fā)生，可以使用清潔的碗盆扣住外露腸管，達(dá)到保護(hù)的目的，禁止在現(xiàn)場(chǎng)將外露的腸管還納腹腔以免腹腔感染。④固定。固定的主要目的是防止骨折端移位導(dǎo)致二次損傷，同時(shí)緩解疼痛及便于轉(zhuǎn)運(yùn)。在現(xiàn)場(chǎng)急救中，固定均為臨時(shí)性的，因此一般以?shī)A板固定為主。如無夾板也可用木板、樹枝、竹竿等替代。固定范圍必須包括骨折端鄰近的關(guān)節(jié)，如前臂骨折，固定范圍應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。如果事故現(xiàn)場(chǎng)無這些材料，則可以利用傷者進(jìn)行自身固定即上肢骨折者可將傷肢與軀干固定、下肢骨折者可將傷肢與健側(cè)肢體固定。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)是現(xiàn)場(chǎng)急救的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。正確及時(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)可以挽救傷者的生命，不正確的轉(zhuǎn)運(yùn)可能導(dǎo)致在此之前的現(xiàn)場(chǎng)急救措施前功盡棄。一是昏迷傷者的轉(zhuǎn)運(yùn)：在昏迷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，最為重要的是保持傷者的呼吸道通暢，使患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，如果傷者出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)及時(shí)清除其口腔內(nèi)的嘔吐物，防止誤吸。二是對(duì)于有脊柱損傷的傷者，搬動(dòng)必須平穩(wěn)，防止出現(xiàn)脊柱彎曲，加重脊髓損傷。一般使用3人搬運(yùn)法，嚴(yán)禁抱、背或2人抬。運(yùn)送脊柱骨折傷者，應(yīng)使用硬質(zhì)擔(dān)架。有頸椎損傷者，搬運(yùn)過程中必須在頸部及頭部?jī)蓚?cè)放置沙袋等物品固定頭部或頸托固定，防止頭頸部的旋轉(zhuǎn)。對(duì)懷疑有脊柱骨折或不能除外脊柱骨折者，必須按照有脊柱骨折的原則處理。

4）急診接診過程中易犯的錯(cuò)誤

交通事故損傷是急診，接診時(shí)容易考慮不周全或顧此失彼，甚至漏診。接診醫(yī)生應(yīng)高度認(rèn)真，避免犯下列錯(cuò)誤。

（1）迷惑于表面現(xiàn)象，滿足初步診斷。交通事故損傷是高能量暴力傷，大多表現(xiàn)為多臟器傷和多發(fā)骨折。早期臨床表現(xiàn)并不明顯，其臨床癥狀與其嚴(yán)重性并不平行，并有一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展變化的過程。如頭面部傷表現(xiàn)為鮮血淋漓、血肉模糊；四肢骨折、關(guān)節(jié)脫臼使肢體腫脹變形等極易引起救治醫(yī)生注意，而空腔臟器破裂穿孔（如直腸、陰道）、體腔內(nèi)出血（如肝、脾、胰腺、腎）及心肺挫傷等嚴(yán)重傷情可能被忽略。在重度顱腦損傷顱內(nèi)高壓時(shí)可表現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢有力，此對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)生極有欺騙性，極易造成漏診。因此接診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照創(chuàng)傷急救程序系統(tǒng)檢查各部位，一時(shí)不能排除的損傷特別是顱、胸、腹腔及盆腔的損傷應(yīng)多次體檢、輔助檢查和嚴(yán)密繼續(xù)觀察病情。Carlsson指出現(xiàn)代創(chuàng)傷患者一般平均有3.43處傷，腹部臟器傷中累及兩個(gè)或以上臟器者占44.2%，因此在急診接診中不能滿足一兩個(gè)部位傷或一兩個(gè)臟器傷，而忽略其他部位傷和臟器傷。

（2）迷信輔助檢查，浪費(fèi)寶貴搶救時(shí)間。不可置疑許多情況下病情的診斷需要依賴各種輔助檢查方能達(dá)到全面或精確的診斷，但是也應(yīng)注意有些檢查在創(chuàng)傷早期并非十分必要。原則上應(yīng)在傷者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行，對(duì)有些診斷已經(jīng)相當(dāng)明確的損傷就不必要輔助檢查。如腹部臟器內(nèi)出血患者有休克體征并得到了腹腔穿刺驗(yàn)證，急診剖腹探查指征明確，應(yīng)積極安排手術(shù)盡早探查搶救生命，不必把患者搬來搬去做可做可不做的輔助檢查。

（3）顛倒了搶救與診斷的關(guān)系。普通門診患者的醫(yī)療程序是診斷——治療，但急診患者的診療常規(guī)應(yīng)是搶救——診斷——治療，在搶救交通事故損傷患者時(shí)，要樹立搶救先于診斷的信念。

（4）忽略不當(dāng)?shù)闹委熆赡茉斐苫蚣又氐膿p傷。如氣管插管時(shí)使頸椎做伸屈動(dòng)作，加重了頸椎骨折及脫位患者的脊髓損傷，甚至造成不可逆的癱瘓或呼吸麻痹。

5）治療原則

（1）局部處理。①閉合性創(chuàng)傷。對(duì)挫傷、扭傷、關(guān)節(jié)半脫位和脫位、擠壓傷和閉合型骨折處理原則是復(fù)位與局部制動(dòng)。內(nèi)臟損傷、血管損傷或神經(jīng)損傷時(shí)，需手術(shù)治療。②開放性創(chuàng)傷傷口處理。道路交通事故人員創(chuàng)傷的傷口多有不同程度的污染，或傷口中存留失活組織或異物、殘留無效腔，或血管損傷影響血運(yùn)等，受傷時(shí)間與傷口處理的時(shí)間間隔長(zhǎng)短直接影響傷口處置方法的選擇，一般情況主張?jiān)趥谇鍎?chuàng)下行一期縫合，縫合時(shí)注意無菌作及血凝塊、異物和失活組織的清除，消滅無效腔，傷口沖洗消毒。必要時(shí)充分引流，延期或二期縫合開放性創(chuàng)傷傷口。

（2）全身治療。①維持有效呼吸。對(duì)胸外傷中有多發(fā)性肋骨骨折致反常呼吸者必須固定反常呼吸的浮動(dòng)肋骨；開放性氣胸、張力性氣胸和血胸采用胸腔閉式引流等胸科治療，必要時(shí)采用呼吸機(jī)等措施；一般閉合性損傷很少需要開胸手術(shù)，如開放傷持續(xù)出血時(shí)，則需緊急手術(shù)。②維持循環(huán)功能。主要是止血、補(bǔ)充有效循環(huán)血容量和控制休克。掌握補(bǔ)液和輸血量是搶救休克的有效措施。重癥患者最容易犯的錯(cuò)誤是補(bǔ)液和輸血量不足，速度不夠快、輸血不及時(shí)。搶救時(shí)首先應(yīng)穩(wěn)定循環(huán)功能，迅速改善組織灌注，有效地補(bǔ)充血容量，這是急救處理的關(guān)鍵所在。只有迅速而又有效地補(bǔ)充血容量后，其他搶救用藥和各種搶救措施才可能起效，才可能遏制休克——器官功能衰竭的惡性循環(huán)。③抗生素的應(yīng)用。根據(jù)傷口污染程度和感染的可能致病菌種選擇合適的抗生素種類，謹(jǐn)防濫用抗生素造成的不良后果。④對(duì)開放性損傷者清創(chuàng)后注射破傷風(fēng)抗毒素。⑤對(duì)癥處理。可選用止痛、鎮(zhèn)靜和消腫藥物等對(duì)癥治療。⑥體液的調(diào)整。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。⑦營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)不能進(jìn)食或消化吸收功能障礙的傷者需要注意營(yíng)養(yǎng)合理供應(yīng)，供給營(yíng)養(yǎng)時(shí)主要是滿足熱量供應(yīng)和糾正負(fù)氮平衡，也需要補(bǔ)充維生素和微量元素。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的最安全途徑是胃腸道，對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食而胃腸功能基本正常的患者可采用鼻飼。對(duì)腸吸收功能障礙的患者可采用腸外營(yíng)養(yǎng)療法。⑧手術(shù)選擇。對(duì)立即威脅生命的嚴(yán)重傷，如開放性胸部傷、大出血和重要器官或閉合性內(nèi)臟破裂，只有手術(shù)才能使傷情好轉(zhuǎn)，應(yīng)在搶救休克的同時(shí)緊急手術(shù)治療。一般外傷如閉合性骨折，可待傷情穩(wěn)定后有計(jì)劃地?fù)衿谑中g(shù)。

6．處理公共交通事故機(jī)械損傷必備藥物及臨床應(yīng)用

1）止痛藥物

疼痛是創(chuàng)傷引起的結(jié)果之一，疼痛這一有害性刺激會(huì)引起機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生防御反應(yīng)，但若疼痛得不到有效緩解，可對(duì)肌體各系統(tǒng)產(chǎn)生有害的影響，不利于患者的治療和康復(fù)。藥物處理是減輕患者疼痛的有效方法之一，可以降低交感神經(jīng)興奮，減少兒茶酚胺等激素的釋放，防止心動(dòng)過速、心肌缺血，減少外周血管收縮，特別是對(duì)失血過多的低血容量患者，鎮(zhèn)痛藥物的恰當(dāng)使用可以防止休克的發(fā)生。同時(shí)鎮(zhèn)痛藥的及時(shí)使用還可緩解患者焦慮、緊張情緒，有利于患者的治療和恢復(fù)。

（1）目前在現(xiàn)場(chǎng)及院前救治和院內(nèi)早期處理階段最常用的鎮(zhèn)痛劑是阿片類藥物。阿片類藥物常用的有嗎啡（美施康定控釋片）、哌替啶（度冷丁）、曲馬朵和奇曼丁。①嗎啡（美施康定控釋片）口服：10～20mg，每12小時(shí)1次。皮下、肌肉或靜脈注射，常用劑量為5～10mg，可以每隔10分鐘追加劑量，直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。嗎啡的缺點(diǎn)之一是起效慢，起效時(shí)間較平時(shí)延遲15～20分鐘，因此呼吸抑制效應(yīng)也可能出現(xiàn)較晚。②哌替啶（度冷丁）口服：50～100mg，極量200mg，每天3次。肌肉注射，常用劑量為25～100mg，需要時(shí)每4小時(shí)1次。兒童肌肉注射常用劑量為每千克體重1.0～1.5mg，用藥間隔應(yīng)長(zhǎng)于成人。其為對(duì)心血管抑制作用最強(qiáng)的藥物，低血容量及危重患者應(yīng)禁用。③曲馬朵口服：50～100mg,2～3次/d。靜脈注射，50mg，每天1次，如果鎮(zhèn)痛效果不理想，每隔5分鐘追加25～50mg，總量不超過200mg。此藥對(duì)呼吸中樞的抑制作用輕。④鹽酸曲馬朵緩釋片（奇曼丁）口服：50～100mg，每12小時(shí)1次或遵醫(yī)囑。適用各種中度至重度疼痛。肝腎功能不全的患者宜使用低劑量治療。

應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛治療時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：①全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑時(shí)需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，重點(diǎn)觀察鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響；②創(chuàng)傷時(shí)，由于患者大多伴有低血容量狀態(tài)，末梢循環(huán)不良，肌肉注射后藥物吸收較慢，起效延遲，因此建議用藥途徑首選靜脈給藥；③由于循環(huán)功能的不穩(wěn)定性改變了藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，以常規(guī)劑量和速度給藥時(shí)，可能出現(xiàn)意外的血中藥物濃度高峰和毒、副作用。同時(shí)，由于器官血流量變化而使藥物代謝和排泄減慢，藥物作用時(shí)效延長(zhǎng)。④部分患者伴有腹脹，而鎮(zhèn)痛藥物常引起胃排空延遲和嘔吐，同時(shí)抑制咽喉、氣管支氣管神經(jīng)反射，容易導(dǎo)致誤吸與窒息。⑤用藥力求簡(jiǎn)單，不主張多種藥物摻雜使用，注意鎮(zhèn)痛藥物與其他藥物之間的相互作用。

（2）局部外用常用鎮(zhèn)痛藥物。

雙氯芬酸（扶他林）乳膠劑：2～4g，輕輕涂搽患處，2～3次/d。

芬必得乳膠劑：2～4g，輕輕揉搓患處，2～3次/d。

依托芬那酯（優(yōu)邁）：每次涂5～10cm霜?jiǎng)┰谔弁床课唬p輕按摩患處，3～4次/d。

好得快：距離患處12～20cm，噴至患處，1～2次/d。

云南白藥氣霧劑：距離患處12～20cm，噴至患處，1～2次/d。

2）鎮(zhèn)靜藥物

有些傷者受傷后情緒激動(dòng)、焦慮不安、煩躁、緊張，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

苯巴比妥（魯米那）口服：常用量，15～150mg/次，30～200mg/d。皮下、肌肉或緩慢靜脈注射：常用量，0.1～0.2g，每天1次。對(duì)顱腦損傷及伴有呼吸抑制患者禁用。

地西泮（安定）口服：常用量，1～2mg，每天3次。此藥與巴比妥類藥物比較，對(duì)呼吸抑制較小。

艾司唑侖（舒樂安定）口服：常用量，2.5～5mg，每天2次。此藥比安定對(duì)呼吸抑制更小。

3）止血藥

氨甲苯酸（止血芳酸）：靜脈滴注，首次劑量：10mg/kg，以生理鹽水或葡萄糖液稀釋。維持量：10mg/kg，每6小時(shí)1次。

氨基已酸：首次劑量：4～6g，以生理鹽水或5%葡萄糖液100ml稀釋，15～30分鐘滴完。維持量：0.5～1.0g/h直至出血停止。

酚磺乙胺（止血敏）:250～750mg肌肉注射或以生理鹽水或葡萄糖液稀釋靜脈滴注，2～3次/d。

巴曲酶（立止血）:2000U以生理鹽水稀釋靜脈滴注每天1次。

4）抗感染藥物的選擇及應(yīng)用

近年來，嚴(yán)重車禍機(jī)械損傷發(fā)生率大大增加，嚴(yán)重開放性骨折脫位和軟組織損傷發(fā)生率也較以前大幅度增加，患者傷口內(nèi)往往攜帶微生物和其他污物，且伴有嚴(yán)重失血、休克及多器官功能損傷或衰竭，這些均導(dǎo)致了院內(nèi)感染和術(shù)后感染概率大大增加。除了用于治療已確認(rèn)的感染以外，急診手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥也有較好的臨床價(jià)值。嚴(yán)重車禍機(jī)械損傷均需要預(yù)防性使用抗菌藥。預(yù)防用藥的選擇主要考慮藥物的抗菌譜及穿透能力，原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋引起外科手術(shù)部位感染的大多數(shù)病原菌，同時(shí)兼顧安全、價(jià)廉的抗菌藥。目前頭孢菌素是臨床最適宜的選擇，一般選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌的頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢呋辛等藥物。凡急性感染，在獲得血液、膿性關(guān)節(jié)液和分泌物標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)后，不等實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來即應(yīng)開始進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。如果涂片染色未能找到致病菌，可選擇對(duì)金黃色葡萄球菌和鏈球菌或淋球菌的經(jīng)驗(yàn)治療，可用頭孢三代類抗生素，如頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦；或根據(jù)革蘭染色結(jié)果，初步指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，一種β-內(nèi)酰胺類與一種氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物配伍最常用于葡萄球菌和革蘭陰性細(xì)菌導(dǎo)致的混合感染。

頭孢唑啉：肌肉注射或靜脈給藥：成人1g，每6～12小時(shí)1次，病情嚴(yán)重者可增加至4～6g/d。兒童40～100mg/（kg·d）。

頭孢拉定：口服：成人250～500mg，每6小時(shí)1次，有感染者可增加至1g，每6小時(shí)1次。兒童25～50mg/（kg·d），分2～4次口服。靜脈給藥：成人2～4g/d，分2～4次滴注；兒童50～100mg/（kg·d），分4次滴注。

頭孢呋辛：肌肉注射或靜脈給藥：成人750mg，每天3次。有感染者可增加至3～6g/d。兒童30～100mg/（kg·d），分3～4次給藥。

頭孢噻肟：肌肉注射或靜脈給藥：成人2g/d，兒童50～100mg/（kg·d），分次給藥。對(duì)重癥感染者成人可增加至12g/d，兒童可增加至200mg/（kg·d），分2～4次給藥。

頭孢哌酮：肌肉注射或靜脈給藥：成人2～4g/d，分等量每12小時(shí)1次。對(duì)重癥感染者成人可增加至12g/d，分等量每8小時(shí)1次。

頭孢哌酮/舒巴坦：成人1～2g/d，分等量每12小時(shí)1次。對(duì)重癥感染者成人可增加至4～8g/d，分等量每12小時(shí)1次。

5）抗休克藥物

交通事故機(jī)械損傷所致休克屬低血容量性休克，一般為復(fù)雜性骨折、擠壓傷或大血管破裂引起的血液或血漿喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，導(dǎo)致低血容量；受損機(jī)體可出現(xiàn)蛋白酶、組胺等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致微血管擴(kuò)張和通透性增高，致有效循環(huán)血量進(jìn)一步降低，故其急救需要擴(kuò)張血容量。

（1）補(bǔ)充血容量。根據(jù)血壓和脈率的變化來估計(jì)失血量。首先經(jīng)靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液，45分鐘內(nèi)輸入1000～2000ml。如患者的血細(xì)胞比容大于30%，則仍可繼續(xù)輸以上溶液，維持血壓恢復(fù)正常范圍內(nèi)，不必輸血。如不能維持循環(huán)容量時(shí)，應(yīng)立即輸配好的血液。

（2）糾正酸中毒。隨著血容量補(bǔ)充和靜脈回流的恢復(fù)，組織內(nèi)蓄積的乳酸進(jìn)入循環(huán)，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉200～250ml糾正酸中毒。

（3）止血。在補(bǔ)充血容量同時(shí)，如難以保持血容量穩(wěn)定和休克不易糾正，則提示體內(nèi)仍有出血。一般主張?jiān)谘獕悍€(wěn)定或初步回升后積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，及早施行手術(shù)止血。

6）抗破傷風(fēng)藥物

對(duì)傷前未接受自動(dòng)免疫的患者，盡早皮下注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500～3000 U。對(duì)深部創(chuàng)傷，疑有潛在厭氧菌感染可能的患者，可在1周后追加注射一次量。

7）防治腦水腫藥物

（1）20%甘露醇。治療創(chuàng)傷性腦水腫的首選藥物，對(duì)于急性創(chuàng)傷性腦水腫的治療效果最佳，屬滲透性利尿劑。但這種滲壓效應(yīng)只有在血腦屏障正常的腦內(nèi)起作用，僅能使正常腦組織脫水，而對(duì)血腦屏障遭受破壞的腦水腫區(qū)不能起作用，甚至因甘露醇分子逸出血管外而進(jìn)入腦水腫區(qū)，引起反向性滲透梯度移位，使腦水腫進(jìn)一步惡化，因此目前多數(shù)學(xué)者建議腦外傷患者使用甘露醇3～4天后改用甘油果糖，因其進(jìn)入細(xì)胞間液后可以被腦細(xì)胞攝取利用，既可以脫水、利尿，又可以避免甘露醇局部聚集的缺點(diǎn)，同時(shí)也避免單用大劑量甘露醇導(dǎo)致的腎功能損害的不良反應(yīng)。

（2）白蛋白。其吸收組織液進(jìn)入血管，可致正常血容量的脫水。白蛋白還能與血液中的金屬離子相結(jié)合，阻止它們對(duì)脂質(zhì)過氧化物的催化作用，亦可直接與氧化劑發(fā)生作用，減少氧自由基對(duì)腦組織的損傷。

（3）脫水利尿劑。速尿?qū)儆诜菨B透性利尿劑，抑制脈絡(luò)叢分泌腦脊液，從而減輕腦水腫。

（4）激素。其主要通過減輕腦創(chuàng)傷后血腦屏障的破壞、抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、清除自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜的離子通道、維持細(xì)胞膜對(duì)Na+和Ca2+的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、抑制白細(xì)胞介素-1B（IL-1B）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎性因子的表達(dá)，減少內(nèi)皮素、單胺類物質(zhì)及前列腺素類物質(zhì)的生成，增加腦損傷區(qū)的血流量，改善局部微循環(huán)，抑制腦脊液的分泌等改善腦細(xì)胞代謝功能，減少毛細(xì)血管通透性，促使血腦屏障正常化，從而減輕腦水腫。研究發(fā)現(xiàn)使用激素時(shí)必須保證其達(dá)到有效的血藥濃度，故目前多主張腦創(chuàng)傷早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，但持續(xù)時(shí)間不應(yīng)太長(zhǎng)，一般主張3～5天。

地塞米松為人工合成的糖皮質(zhì)激素類藥物，其抗腦水腫的主要機(jī)制為：①降低腦血管通透性和恢復(fù)血腦屏障的功能；②穩(wěn)定細(xì)胞膜和恢復(fù)Na+-K+ATP酶的功能；③抑制細(xì)胞膜釋放花生四烯酸；④減少腦脊液的生成；⑤抗自由基作用。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)大劑量（3mg/kg）應(yīng)用其抗腦水腫作用優(yōu)于小劑量（0.3mg/kg）。

甲基強(qiáng)的松龍對(duì)急性外傷性腦水腫有顯著治療作用，優(yōu)于其他糖皮質(zhì)激素的治療效果，抗炎作用為氫化考的松的5倍。嚴(yán)重公共交通事故導(dǎo)致的顱腦損傷及脊髓損傷是大劑量甲基強(qiáng)的松龍的主要適應(yīng)證。其主要機(jī)制如下：①抑制脂質(zhì)過氧化作用；②抑制磷脂酶A2，從而減少細(xì)胞膜上花生四烯酸的分解，減少前列腺素、血栓素A2等炎性因子的產(chǎn)生和釋放；③抑制鈣離子在細(xì)胞內(nèi)的蓄積，避免細(xì)胞死亡；④維持需氧的能量代謝；⑤減少神經(jīng)系統(tǒng)退化；⑥增強(qiáng)神經(jīng)原的興奮性和突觸的傳遞。美國(guó)第二屆全國(guó)急性脊髓損傷研究（National acute spine cord injury study Ⅱ）進(jìn)行的多中心試驗(yàn)證實(shí)大劑量（30mg/kg）甲基強(qiáng)的松龍對(duì)脊髓和顱腦機(jī)械損傷后的繼發(fā)性損傷有保護(hù)作用。其強(qiáng)調(diào)：①合理劑量，即首次沖擊劑量30mg/kg的24小時(shí)用藥，其能顯著改善患者在傷后6個(gè)月的神經(jīng)功能狀況；②早期使用，即其治療窗口期在傷后8小時(shí)之內(nèi)開始才對(duì)脊髓和顱腦機(jī)械損傷起保護(hù)作用；③保持血藥濃度，即甲基強(qiáng)的松龍的神經(jīng)保護(hù)作用依賴于血藥濃度。故首劑量沖擊后頻繁的重復(fù)維持劑量是必需的。通常的方法是首劑30mg/kg30分鐘靜脈滴注完后，余下時(shí)間以5.4mg/（kg·h）劑量靜脈維持。

（5）鈣離子拮抗劑。目前不少人認(rèn)為鈣離子阻斷劑是治療創(chuàng)傷性腦水腫的一種很好的藥物，鈣離子拮抗劑尼莫地平等能阻止鈣離子通過血腦屏障進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，既能解除腦血管痙攣，也作用于心血管系統(tǒng)，有輕度降壓作用，故對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化同時(shí)累及腦血管的患者，尼莫地平可二者兼顧。

（6）Mg2+的應(yīng)用。游離Mg2+的異常可導(dǎo)致能量代謝、膜離子通透性、脂質(zhì)代謝等方面的病理生理變化。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，顱腦創(chuàng)傷后往往伴有Mg2+水平下降，且下降程度與傷情呈正相關(guān)，提示創(chuàng)傷后Mg2+缺乏是導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫的一個(gè)重要因素，且硫酸鎂可以減輕腦損傷后腦水腫的程度，其機(jī)制可能與抑制腦皮質(zhì)及線粒體內(nèi)Ca2+超載有關(guān)。

（7）其他藥物。腦損傷后腦水腫時(shí)能量缺乏，及時(shí)補(bǔ)充在腦代謝中起重要作用的ATP、CoA、細(xì)胞色素C、維生素B6等，會(huì)起到保護(hù)腦細(xì)胞的作用。

8）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在各種嚴(yán)重公共交通事故及機(jī)械損傷應(yīng)激狀態(tài)下，患者在數(shù)小時(shí)到數(shù)天（多在3～5天）內(nèi)即可出現(xiàn)上消化道的糜爛和（或）潰瘍，內(nèi)鏡檢查顯示其發(fā)生率可達(dá)75%～100%，應(yīng)激性潰瘍大出血的發(fā)生率在0.1%～39%，平均約6%，大出血一旦發(fā)生，病死率高達(dá)50%～77%，因而預(yù)防應(yīng)激性潰瘍是搶救重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。無論是相對(duì)的胃酸過多，還是絕對(duì)過多（如顱腦損傷患者），控制胃內(nèi)pH值都是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的關(guān)鍵，因此抑酸藥物在臨床上廣泛應(yīng)用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常用的制酸藥物如下。

（1）H2受體拮抗劑。如西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁等。盡管應(yīng)用H2受體拮抗劑存在著半衰期較短（靜脈推注后提升胃液pH值只維持4～8小時(shí)）及容易出現(xiàn)耐受（可在24～48小時(shí)出現(xiàn)）等缺點(diǎn)，但在臨床中，大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)師仍首選H2受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，這可能與H2受體拮抗劑相對(duì)便宜有關(guān)。

西咪替丁：200mg，飯后及臨睡前口服，每天4次；或200～400mg針劑，用生理鹽水或5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，每天1次。

雷尼替丁：150mg清晨和臨睡前口服，每天2次；或50mg針劑，用生理鹽水或5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，每8～12小時(shí)1次。

法莫替丁：法莫替丁是最有效的H2受體拮抗劑，藥效比雷尼替丁強(qiáng)8～10倍，20mg，早餐后、晚餐后或臨睡前口服；或20mg針劑，用生理鹽水或5%葡萄糖液250ml靜脈滴注。

（2）質(zhì)子泵抑制劑。奧美拉唑。20～40mg，口服，每天1次。對(duì)危重病患者不適應(yīng)口服用藥，靜脈滴注，40mg，每天1次。

7．交通事故機(jī)械損傷常見的兩種綜合征診斷及治療

1）骨筋膜室綜合征

骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。多見于前臂掌側(cè)和小腿。一旦發(fā)生，如延誤診治將對(duì)患者造成災(zāi)難性后果，這在一定意義而言骨筋膜室綜合征比骨折本身對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)更大。

（1）癥狀和體征。骨筋膜室綜合征可有“5P”，即蒼白（pallor）、感覺異常（paresthesias）、無脈（pulse-less）、癱瘓（paralysis）以及拉伸骨筋膜室時(shí)產(chǎn)生的疼痛（pain）。疼痛往往出現(xiàn)在早期，是幾乎所有患者都會(huì)產(chǎn)生的癥狀。對(duì)于這種疼痛的描述往往是一種深在的、持續(xù)的、不能準(zhǔn)確定位的疼痛，有時(shí)候與損傷程度不成比例。疼痛在拉伸骨筋膜室內(nèi)的肌肉群時(shí)加重。感覺異常（如針刺感）也是常見的典型癥狀，是皮神經(jīng)受累的表現(xiàn)。肢體癱瘓往往發(fā)生于病程晚期。觸診可感覺到受累骨筋膜室張力明顯升高。患者通常不會(huì)出現(xiàn)“無脈”的表現(xiàn)，因?yàn)橐鸸墙钅な揖C合征的壓力一般都低于動(dòng)脈血壓。

（2）治療。骨筋膜室綜合征唯一的防治手段就是在其發(fā)生之前、即在肌肉發(fā)生缺血性改變尚可逆轉(zhuǎn)之前即給予有效的減壓治療，同時(shí)予以藥物治療。一旦發(fā)生嚴(yán)重缺血持續(xù)超過6小時(shí)即無逆轉(zhuǎn)可能，此時(shí)無論采取任何方法均無法避免肌肉發(fā)生缺血性壞死。因此早期診斷、及時(shí)正確處理，則可完全或基本保全患肢功能，否則將會(huì)導(dǎo)致患肢功能障礙、截肢，甚至危及患者生命。①及時(shí)有效的治療即骨筋膜室切開減壓。②骨筋膜室綜合征藥物治療。一是脫水劑：可以用甘露醇250ml,30分鐘內(nèi)滴完，3～4次/d。二是利尿劑：可以用速尿20mg或雙氫克尿噻片2片，口服，每天2次。三是改善循環(huán)藥：可以用葡萄糖250ml+丹參注射液20ml+七葉皂甙鈉針20ml靜脈滴注，每天1次。

2）擠壓綜合征

擠壓綜合征（crush syndrome）是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受砸壓傷或重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在壓迫解除后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點(diǎn)的急性腎衰竭。筋膜間隔區(qū)壓力升高造成損傷部位肌肉缺血壞死形成了肌紅蛋白血癥，但無腎衰竭，只能稱為擠壓傷或筋膜間隔區(qū)綜合征。嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生了急性腎衰竭，如無肌肉缺血壞死、肌紅蛋白尿和高血鉀，也不能稱為擠壓綜合征。

本癥的病因?yàn)檐|干或肢體受到嚴(yán)重機(jī)械外壓，筋膜間隔區(qū)內(nèi)壓力不斷上升，致肌肉發(fā)生缺血性壞死；肌紅蛋白、鉀離子、酸性代謝產(chǎn)物等大量進(jìn)入血流，導(dǎo)致急性腎功能障礙。所以本癥的發(fā)生主要是通過機(jī)械創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血兩個(gè)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致以肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯募毙阅I衰竭。

（1）診斷要點(diǎn)。①病史。詳細(xì)了解機(jī)械外傷原因和砸壓方式，肢體受壓和腫脹時(shí)間，以及相應(yīng)的局部及全身癥狀等。注意傷后有無“深褐色”、“紅棕色”或“茶色”尿及尿量情況，若24小時(shí)少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。②臨床表現(xiàn)。局部癥狀：局部疼痛，肢體腫脹，受壓皮膚周圍水皰形成。全身癥狀：擠壓綜合征主要特征表現(xiàn)一是休克，部分患者早期可不出現(xiàn)休克，或休克期短而未發(fā)現(xiàn)。有些患者除創(chuàng)傷因素外，大量的血漿滲入組織間隙，使有效血容量明顯減少，可迅速產(chǎn)生休克。二是肌紅蛋白尿，這是診斷擠壓綜合征的一個(gè)重要依據(jù)。患者在傷肢解除壓力后，出現(xiàn)褐色尿或血色尿，應(yīng)該考慮肌紅蛋白尿。三是高鉀血癥，因?yàn)榧∪鈮乃溃罅康募?xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入循環(huán)，加之腎衰竭排鉀困難，在少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L，甚至在24小時(shí)內(nèi)上升到致命水平。高血鉀同時(shí)伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對(duì)心肌抑制和毒性作用，出現(xiàn)心律不齊，甚至心搏驟停而死亡。四是酸中毒及氮質(zhì)血癥，肌肉缺血壞死以后，大量酸性物質(zhì)釋出，致代謝性酸中毒。嚴(yán)重創(chuàng)傷后組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚體內(nèi)，非蛋白氮迅速升高，臨床上可出現(xiàn)神志不清、煩躁煩渴、呼吸深大、惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現(xiàn)。

（2）治療。擠壓綜合征是外科急重癥，應(yīng)及時(shí)搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。①現(xiàn)場(chǎng)急救處理?yè)尵热藛T應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，力爭(zhēng)盡早解除重物或機(jī)械擠壓，減少本病發(fā)生機(jī)會(huì)。立即傷肢制動(dòng)，以減輕疼痛及減少組織分解毒素的吸收。傷肢有開放傷口和活動(dòng)出血者應(yīng)止血，但避免應(yīng)用加壓包扎和止血帶。②治療。一是全身治療。主要是針對(duì)急性腎衰竭及高鉀血癥的治療，以挽救患者生命。二是局部處理。受砸傷、軋壓傷的肢體解除壓迫后，不論有無骨折，均應(yīng)暫時(shí)固定，減少活動(dòng)。對(duì)易發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征的部位，如前臂、小腿，應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生，則應(yīng)按前述筋膜間隔區(qū)綜合征治療方法處理，切開減壓，改善血運(yùn)，避免肌肉神經(jīng)壞死。對(duì)不易發(fā)生筋膜間隔區(qū)綜合征的部位（大腿、上臂及臀部），處理意見目前尚不一致。因這些地方的筋膜較薄弱，肌肉腫脹時(shí)可向外擴(kuò)大，因此間隔區(qū)內(nèi)壓力并不太高，除原始?jí)簜∪鈮乃劳猓M(jìn)行性肌肉壞死很少。但行筋膜切開時(shí)，可敞開創(chuàng)口，使組織代謝產(chǎn)物的一部分由傷口滲出，從而減輕對(duì)腎的毒害與腎的排泄負(fù)擔(dān)。

（3）預(yù)防。本癥的死亡率較高，預(yù)防是關(guān)鍵。一般的預(yù)防措施為：①傷后補(bǔ)乳酸鈉林格液和膠體液。傷后盡快補(bǔ)充，如膠體液可用右旋糖酐或血漿。可按每1%受壓面積輸入膠體液80～100ml，每受壓1小時(shí)，每千克體重補(bǔ)液3～4ml，加24小時(shí)所需量1500ml計(jì)算，為傷后第一天補(bǔ)液量，以后根據(jù)病情變化情況及時(shí)調(diào)整。但若已經(jīng)發(fā)生了擠壓綜合征，則不能按上述補(bǔ)液，并要控制輸液量。②堿化尿液。因擠壓綜合征常有酸中毒，早期即應(yīng)用堿性藥物以堿化尿液，預(yù)防酸中毒，防止肌紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積。可口服碳酸氫鈉液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉，每日給予25～30mg左右。③利尿。當(dāng)血壓穩(wěn)定之后，可進(jìn)行利尿，使在腎實(shí)質(zhì)受損害前，有較多的堿性尿液通過腎小管，增加肌紅蛋白等有害物質(zhì)從尿排泄。宜早期應(yīng)用20%甘露醇快速靜脈輸入，其高滲透壓作用可使腎臟血流增加，使腎小球?yàn)V過率增加，腎小管保持充盈狀態(tài)，減輕腎間質(zhì)水腫，防止腎小管中凝集物沉淀，從而保護(hù)腎功能。④解除腎血管痙攣。擠壓傷后，血液中腎素、組織胺等收縮血管物質(zhì)濃度增加，使腎血管收縮痙攣。早期用甘露醇的同時(shí)可加血管擴(kuò)張藥以解除腎血管痙攣，增加腎血流量。如氨茶堿250mg加入50%葡萄糖40ml靜注或普魯卡因1～3g加入10%葡萄糖配成0.1～0.3%溶液靜滴。也可應(yīng)用利尿合劑（普魯卡因0.5～1.5g、維生素C1～3g、安那咖0.25～0.75g、氨茶堿0.125～0.25g加入10%葡萄糖500ml）靜滴。⑤切開筋膜，減壓釋放滲出物，改善循環(huán)。切口應(yīng)在肌肉腫脹最嚴(yán)重部位，長(zhǎng)達(dá)腫脹區(qū)之外，不必探查深部。⑥截肢。對(duì)于肌肉已壞死的肢體，一旦出現(xiàn)肌紅蛋白尿或其他早期腎衰竭征象，應(yīng)果斷截肢。

（一）生化災(zāi)害的定義

生化災(zāi)害是指由生物、化學(xué)物質(zhì)所引起的，能夠給人類和人類賴以生存的環(huán)境造成破壞性影響的事物總稱。

生化災(zāi)害的發(fā)生一部分是因?yàn)閷?duì)具有毒害殺傷力和（或）傳染性的生化物資管理、使用不當(dāng)釀成的，另一部分則是為了達(dá)到某些目的針對(duì)人和環(huán)境有意釋放、使用的。

如今，全球性生化恐怖活動(dòng)日益猖獗，化學(xué)災(zāi)害及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時(shí)有發(fā)生，生化災(zāi)害正在嚴(yán)重威脅著人類的生存與健康。如1984年印度博帕爾農(nóng)藥廠的毒氣泄漏事故，使4000名居民中毒死亡， 20萬人深受其害。1993—1995年間，日本澳姆真理教邪教組織在地鐵站施放沙林毒氣，造成多人傷亡。并在東京施放多起炭疽芽孢菌和肉毒毒素氣溶膠，由于所用的炭疽芽孢菌系毒素質(zhì)粒缺失株，幸而未造成人員傷亡。2001年，美國(guó)“9·11”事件以后，曾遭到多起通過郵件攜帶炭疽芽孢粉末的生物恐怖襲擊，造成37人感染，14人發(fā)病，5人死亡。

（二）生化災(zāi)害的特點(diǎn)

生化災(zāi)害具有以下4個(gè)特點(diǎn)。

（1）數(shù)量增加，種類繁多。化學(xué)、生物工業(yè)是工業(yè)生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)和標(biāo)志，是國(guó)民經(jīng)濟(jì)的支柱產(chǎn)業(yè)之一。現(xiàn)代生物和化學(xué)技術(shù)發(fā)展速度快，生產(chǎn)品種多，產(chǎn)品數(shù)量大，應(yīng)用范圍廣，隨之而發(fā)生的生物意外事件和化學(xué)事故數(shù)量激增。

（2）突發(fā)性強(qiáng)，防救困難。生化災(zāi)害的發(fā)生常出乎人們的預(yù)料，常在想不到的時(shí)間和地點(diǎn)突然發(fā)生。一些自然因素如地震、雷擊等引發(fā)的生化災(zāi)害更是無法預(yù)料。一旦發(fā)生，短時(shí)間內(nèi)大量毒物外泄，還可能引起燃燒、爆炸等次生災(zāi)害。產(chǎn)生的有毒氣體濃度極高，可使人迅速致病或致死命，防護(hù)和救治都極為困難。

（3）傳播迅速，集中中毒。突發(fā)化學(xué)事故后，有毒害的化學(xué)品通過擴(kuò)散嚴(yán)重污染空氣、地面道路、水源和工廠生產(chǎn)設(shè)施。氣溶膠態(tài)的生物毒素可隨風(fēng)迅速向下風(fēng)方向擴(kuò)散，在幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)擴(kuò)散至幾百米至幾千米遠(yuǎn)，所危害的范圍可達(dá)幾十平方米至數(shù)平方公里，造成無防護(hù)人員中毒。

（4）污染環(huán)境，不易洗消。有毒氣體在高低、疏密不一的居民區(qū)及圍墻內(nèi)容易滯留；揮發(fā)度小、黏性強(qiáng)的有毒液體和濃度高且水溶性好的有毒氣體能長(zhǎng)期污染環(huán)境，不易被消除，造成持續(xù)染毒。某些致病性微生物或毒素能夠長(zhǎng)期地存在于外環(huán)境或保存于動(dòng)植物體內(nèi)，產(chǎn)生持久的危害作用，甚至使當(dāng)?shù)匦纬梢咴吹亍?/p>

（三）常見生化災(zāi)害的救治原則

引發(fā)生化災(zāi)害的生化物質(zhì)較多，在本書的其他章節(jié)已有部分介紹（如鼠疫、霍亂、農(nóng)藥、氯氣、氰化物等等），為了避免重復(fù)，本節(jié)主要介紹由生化武器導(dǎo)致的相關(guān)疾病的診斷和治療。

1．炭疽芽孢桿菌

【傳染性與傳播方式】

炭疽的自然感染途徑包括皮膚、胃腸道和呼吸接觸，往往由于作污染的動(dòng)物尸體和皮毛，接觸感染動(dòng)物污染的土壤等感染。沒有證據(jù)表明炭疽存在人之間的傳播，但在處理感染動(dòng)物尸體、產(chǎn)品、體液和受污染的土壤等樣品時(shí)需特別小心。

生物襲擊可通過氣溶膠方式釋放，導(dǎo)致受襲人員經(jīng)呼吸道、皮膚接觸、進(jìn)食受污染的水和食物造成感染。

【臨床表現(xiàn)】

（1）體表感染型（皮膚）炭疽。在面、頸、手或前臂等暴露部位出現(xiàn)紅斑、丘疹和水皰；周圍組織腫脹及浸潤(rùn)，繼而中央壞死形成潰瘍性黑色焦痂，焦痂周圍皮膚發(fā)紅，腫脹，疼痛不顯著。引流部位的淋巴結(jié)腫大且常化膿，伴有發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等，嚴(yán)重者局部呈大片水腫和壞死。

（2）經(jīng)口感染型（胃腸）炭疽。急性起病，發(fā)熱、腹脹、劇烈疼痛，腹瀉；通常為血樣便或血水樣便。可有惡心、嘔吐，嘔吐物中含血絲及膽汁，并可累及消化道以外系統(tǒng)。

（3）吸入感染型（肺）炭疽。高熱，呼吸困難，可有胸痛及咳嗽，咯黏液血痰；肺部體征常有散在的細(xì)濕啰音，而X射線檢查見縱隔影增寬、胸腔積液。

（4）腦膜炎型炭疽和炭疽敗血癥型。可繼發(fā)于以上各型炭疽，也可直接發(fā)生。表現(xiàn)為腦膜炎癥狀和全身中毒癥狀，嚴(yán)重者呼吸與循環(huán)衰竭。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）顯微鏡檢查。患者焦癡、痰液等標(biāo)本，經(jīng)革蘭染色、芽孢染色或莢膜染色查見典型炭疽桿菌可作初步判斷。

（2）細(xì)菌分離培養(yǎng)。使用人工鑒別培養(yǎng)基分離炭疽芽孢桿菌，并與近緣的芽孢桿菌進(jìn)行鑒別試驗(yàn)（如溶血性、莢膜、噬菌體裂解等）；必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)。

（3）免疫學(xué)檢驗(yàn)。可以檢查患者血清炭疽桿菌莢膜的抗體、保護(hù)性抗體，或檢測(cè)炭疽桿菌抗原。

（4）核酸檢驗(yàn)。用PCR和核酸探針技術(shù)確定標(biāo)本中是否存在炭疽芽孢桿菌特異性的核酸片段；也可以用質(zhì)粒電泳等菌株分型。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種。人用皮上劃痕炭疽活疫苗。

（2）預(yù)防服藥。暴露后服用強(qiáng)力霉素等。

（3）治療。對(duì)于較輕的皮膚炭疽，可以使用青霉素G鈉鹽或普魯卡因青霉素治療5～7天；對(duì)于嚴(yán)重的皮膚型、胃腸型或肺型炭疽患者，使用大劑量的青霉素G鈉鹽或普魯卡因青霉素，也可合并使用鏈霉素；對(duì)于青霉素過敏的患者，可選用四環(huán)素、金霉素、氯霉素、慶大霉素、先鋒霉素和紅霉素等。

2．布魯菌

【傳染性與傳播方式】

自然感染可通過呼吸道、消化道和皮膚接觸等方式發(fā)生，吸入污染的灰塵，攝入污染的食物和水，或直接接觸病畜的尿、乳汁、流產(chǎn)兒、陰道分泌物而感染發(fā)病。人與人之間不傳染。

【臨床表現(xiàn)】

急性和亞急性布魯病無特殊臨床癥狀。不規(guī)則的發(fā)熱（波浪熱）、頭痛、極度虛弱和疲勞、寒戰(zhàn)、出汗、關(guān)節(jié)痛、肌痛、背痛。死亡少見。20%的病例可能出現(xiàn)咳嗽及胸痛，胸部的X線所見正常，與急性肺炎不同。約70%的成年患者出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉和便秘，但兒童很少出現(xiàn)。60%的病例腰痛，CT或MRI掃描可見脊柱旁膿腫、脊椎硬化、脊椎或椎間盤的破壞。45%～63%的病例出現(xiàn)肝脾腫大。只有不到5%的病例出現(xiàn)腦膜炎，不到5%的病例出現(xiàn)皮疹，包括斑疹、丘疹、潰瘍、紫癜、淤斑和結(jié)節(jié)性紅斑。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）涂片鏡檢。患者血、尿、糞便、腦髓液等直接涂片，熒光抗體染色，鏡檢布魯菌。

（2）細(xì)菌分離培養(yǎng)。約50%的病例可分離到病原體。骨髓培養(yǎng)效果更好。

（3）血清學(xué)檢查。試管凝集試驗(yàn)抗體滴度為1∶100，或雙份血清抗體4倍升高，或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)抗體滴度1∶10以上。

（4）核酸病原學(xué)檢驗(yàn)。核酸雜交，PCR技術(shù)檢查布氏菌核酸。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種。有人用皮膚劃痕用減毒活菌苗，只需接種1次。

（2）治療。WHO推薦成人急性布魯菌病口服多西環(huán)素200mg/d和利福平400mg/d，至少6周，或口服氧氟沙星400mg/d和利福平600mg/d。

3．鼻疽伯克霍爾菌

【傳染性與傳播方式】

自然狀況通過鼻、口、結(jié)膜的黏膜侵入，呼吸吸入或皮膚傷口侵入導(dǎo)致感染。

【臨床表現(xiàn)】

急性敗血癥類型發(fā)病典型，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、肌痛、胸膜炎性胸痛、畏光、流淚和腹瀉。體檢可見發(fā)熱、心動(dòng)過速、頸部淋巴腺和輕度脾腫大直到患者垂死，血液培養(yǎng)呈陰性。

吸入后或血源性傳播可引起肺型感染。全身癥狀與敗血癥型相似。胸部X線檢查可見粟粒狀結(jié)節(jié)（0.5～1.0cm），和（或）雙側(cè)的支氣管肺炎，區(qū)段或肺葉性肺炎。口腔、鼻和（或）結(jié)膜的急性感染能產(chǎn)生鼻部膿血性黏液，伴有中隔和鼻甲潰爛、由皮膚黏膜或創(chuàng)傷侵襲者出現(xiàn)皮膚丘疹和（或）膿包。

慢性型發(fā)生四肢的皮膚和肌肉膿腫。伴有局部淋巴管和淋巴結(jié)增大或硬化。少數(shù)病例發(fā)展成骨髓炎、腦膿腫和腦膜炎

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）細(xì)菌培養(yǎng)：標(biāo)本經(jīng)處理后，接種于血清血紅素甘油瓊脂平板或選擇瓊脂平板上，37℃，培養(yǎng)24～48小時(shí)，可分離獲得純菌。

（2）血清學(xué)檢查：采用間接血細(xì)胞凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)、熒光抗體間接法等檢測(cè)患者標(biāo)本中的特異性抗體。

（3）核酸病原學(xué)檢驗(yàn)：用核酸雜交，PCR實(shí)驗(yàn)檢查特異核酸。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種：尚無人用疫苗。

（2）治療：抗菌治療，每天分次服用磺胺嘧啶100mg/kg，連用3周。此外，也可用多四環(huán)素、利福平、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星等。暴露后可用復(fù)方新諾明進(jìn)行藥物預(yù)防。

4．類鼻疽伯克霍爾德菌

【傳染性與傳播方式】

自然條件下經(jīng)口、鼻和皮膚、黏膜的傷口或吸入氣溶膠而使人感染。

【臨床表現(xiàn)】

起病突然，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，胸痛，膿痰等似肺炎或肺結(jié)核。有時(shí)有腹瀉癥狀。亞急性癥狀變化多，類似支氣管肺炎、帶空洞肺結(jié)核、腎盂腎炎、膀胱炎、骨髓炎或皮下膿腫、深部膿腫。慢性只有局部病變，如肺膿腫、骨髓炎、膿腫等。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）細(xì)菌培養(yǎng)。取患者的血、分泌物和尸體的肝、脾、肺標(biāo)本，經(jīng)適當(dāng)處理后接種于普通培養(yǎng)基、4%甘油瓊脂平板和類鼻疽桿菌選擇性培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；或?qū)?biāo)本接種于金黃地鼠（腹腔或皮下），動(dòng)物發(fā)病3～5天后死亡，取動(dòng)物肝、脾分離培養(yǎng)可獲得純菌。

（2）血清學(xué)檢驗(yàn)。采用熒光抗體染色、間接血球凝集試驗(yàn)等檢出標(biāo)本中特異性抗體。

（3）核酸檢驗(yàn)。用核酸雜交，PCR實(shí)驗(yàn)檢測(cè)特異性核酸。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種。尚無疫苗。

（2）治療。使用抗生素應(yīng)早期、大劑量、長(zhǎng)療程。四環(huán)素50～65mg/（kg·d），每6小時(shí)1次，療程至少30天。慢性膿腫可以外科手術(shù)治療。

5．土拉弗朗西斯菌

【傳染性與傳播方式】

自然狀況下通過吸入污染的灰塵，攝入污染的食物和水，或直接接觸感染動(dòng)物的皮膚、組織黏膜或體液而感染發(fā)病，或是被帶菌的虻、蚊或蜱叮咬之后感染。人與人之間不傳染。

【臨床表現(xiàn)】

（1）肺型。可突然發(fā)病，高熱、肌痛、背痛、胸痛、咳嗽、陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)壞死，形成空洞或胸腔積液。

（2）腺型。侵入部位有小潰瘍，所屬淋巴結(jié)腫大，伴有壓痛。

（3）全身型。主要為高熱、頭痛、肌痛，有時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。潰瘍性型土拉熱表現(xiàn)為局部潰瘍、淋巴結(jié)病、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和不適。

（4）傷寒型。表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、不適、胸骨下不適、全身衰竭、體重減輕及干咳。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）土拉菌素皮內(nèi)試驗(yàn)。陽(yáng)性。

（2）細(xì)菌分離。患者、血、分泌物或尸體的肺、肝、脾、淋巴結(jié)等標(biāo)本分離到土拉弗菌。

（3）血清學(xué)檢查。試管凝集試驗(yàn)或用其他常用血清學(xué)檢查方法檢查患者雙份血清，抗體4倍升高。

（4）核酸病原學(xué)檢驗(yàn)，如核酸雜交，PCR實(shí)驗(yàn)檢出土拉菌核酸。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種。使用減毒活疫苗，只需皮膚劃痕接種l次。

（2）暴露后緊急預(yù)防。口服四環(huán)素500mg，每天4次，服藥2周。

（3）治療。首選鏈霉素，每天2g，分2次肌肉注射，連續(xù)6天。四環(huán)素或氯霉素第l天3.0g，以后每天2.0g，分3～4次口服，連續(xù)7天。

6．貝氏柯克斯體

【傳染性與傳播方式】

自然狀況下人Q熱的傳染源主要為感染家畜，特別是牛、羊；發(fā)病常見于屠宰場(chǎng)、肉類加工廠、皮毛廠及農(nóng)牧場(chǎng)等地。

受到襲擊時(shí)，人可通過吸入含貝氏柯克斯體的氣溶膠或塵土而發(fā)病，也可直接接觸貝氏柯克斯體感染的動(dòng)物或喝了沒經(jīng)消毒的含有柯克斯體污染的牛奶、水而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】

患者突然發(fā)病，早期有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身無力等表現(xiàn)，嚴(yán)重者有高熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛以及劇烈的持續(xù)性頭痛等癥狀，體溫可達(dá)39～40℃，為弛張熱。常合并有肺部感染和肝功能的損傷，出現(xiàn)肺炎和肝炎相關(guān)癥狀體征。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）病原分離。患者標(biāo)本接種豚鼠或雞胚，分離出貝氏柯克斯體。

（2）血清學(xué)檢查。用已知的特異性抗體做免疫熒光鏡檢，在樣本中檢出立氏立克次體。用異性的抗原做間接免疫熒光（IFA）檢測(cè)血清標(biāo)本中的貝氏柯克斯體抗體，雙份血清抗體滴度有4倍或4倍以上增高。

（3）核酸檢測(cè)。用PCR法從樣本中檢測(cè)到貝氏柯克斯體DNA。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種。國(guó)內(nèi)尚無疫苗。

（2）治療。患者口服四環(huán)素500mg，每天4次，或用強(qiáng)力霉素100mg，每天2次，可以明顯縮短發(fā)熱周期。在體溫降至正常后仍需繼續(xù)用藥數(shù)日，以徹底清除體內(nèi)柯克斯體。

7．立氏立克次體

【傳染性與傳播方式】

傳播媒介為硬蜱。人被蜱叮咬或皮膚損傷處接觸含立克次體的蜱血或糞而感染。該病的流行季節(jié)為蜱活動(dòng)的春夏季。

受到生物襲擊時(shí)，可因吸入立克次體而感染發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】

急驟發(fā)病，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，全身不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛。發(fā)熱多為持續(xù)高熱，熱度高達(dá)39～40℃。嚴(yán)重患者有劇烈頭痛、神志不清、昏迷，以及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀。皮疹是落基山斑點(diǎn)熱的最具特異的體征。在發(fā)熱幾天后開始出現(xiàn)皮疹，先在腕關(guān)節(jié)和跺關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)，于數(shù)小時(shí)內(nèi)呈向心性發(fā)展至軀干和四肢。皮疹開始為紅色斑疹，為2～6mm大小，壓之可退色。皮疹很快發(fā)展為較大的斑丘疹，再進(jìn)一步發(fā)展為出血性丘疹或淤斑，壓之不退色。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）病原分離。患者標(biāo)本接種豚鼠或雞胚，培養(yǎng)分離出立氏立克次體。

（2）血清學(xué)檢查。用已知的特異性抗體做免疫熒光鏡檢，在樣本中檢出立氏立克次體。用特異性的抗原做間接免疫熒光（IFA）檢測(cè)血清標(biāo)本中的立氏立克次體抗體，雙份血清抗體滴度有4倍或4倍以上增高。

（3）核酸檢測(cè)。用PCR法從樣本中檢測(cè)到立氏立克次體DNA。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種。目前尚無疫苗。

（2）治療。口服四環(huán)素500mg，每天4次，或用強(qiáng)力霉素100mg，每天2次，可以明顯減輕病情。在體溫降至正常后仍需繼續(xù)用藥數(shù)日，以徹底清除體內(nèi)立氏立克次體。

8．普氏立克次體

【傳染性與傳播方式】

自然狀況下的傳播方式為“人-虱-人”，其傳染源為普氏立克次體感染的患者或隱性感染者，傳播媒介為體虱。也可以通過空氣進(jìn)行傳播，普氏立克次體在自然干燥的虱糞內(nèi)可以存活147天以上。干燥的虱糞形成的“塵埃”夾帶著立克次體經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，引起人感染。

【臨床表現(xiàn)】

（1）發(fā)熱及皮疹。大多數(shù)患者體溫在發(fā)病后3～5天內(nèi)達(dá)到高峰，多為39～40℃，熱型多為稽留型，也有弛張型或不規(guī)則型。患者的顏面發(fā)紅和眼結(jié)膜充血。并于發(fā)病后4～6天開始在腋下和兩肋出現(xiàn)皮疹，以后皮疹延及胸、腹、背部及四肢，以背部最為明顯。初期皮疹為散在、略有突起、邊緣不整，此疹鮮紅但按之退色。在發(fā)病的6～8天，皮疹最盛，為淤血性或充血性丘疹，此時(shí)的皮疹形狀小而圓、色紅，中心呈暗紫色，按之不退色。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。咳嗽、胸痛，呼吸困難。兩肺底部可聞干濕啰音，X線透視可見肺部斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)陰影或片狀炎性浸潤(rùn)陰影。可出現(xiàn)手指和腳趾對(duì)稱型壞疽。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）豚鼠或雞胚接種分離出普氏立克次體或PCR技術(shù)從樣本中檢測(cè)到普氏立克次體核酸。

（2）免疫學(xué)檢驗(yàn)查出普氏立克次體抗原或抗體。雙份血清抗體滴度相差4倍或4倍以上，或IFA檢測(cè)的IgG抗體滴度≥1∶160和（或）IgM抗體≥40。

【預(yù)防與治療】

（1）個(gè)人預(yù)防：避免虱叮咬。

（2）免疫預(yù)防：可接種滅活或減毒的普氏立克次體菌苗。

（3）治療：采用氯霉素、四環(huán)素、強(qiáng)力霉素等抗生素。氯霉素或四環(huán)素，成人劑量為1.5～2.0g/d，分3～4次口服，療程3～5天。首選強(qiáng)力霉素，連續(xù)服藥5天。如患者不能口服，以上抗生素可改用靜脈點(diǎn)滴給藥。服藥1～2天后病情明顯改善，體溫開始下降，數(shù)天后體溫恢復(fù)到正常，隨后皮疹開始消退。

9．天花病毒

【傳染性與傳播方式】

主要是通過呼吸道飛沫傳播。發(fā)疹前1天開始有傳染性，第1周傳染性最強(qiáng)。出血型、扁平型天花中病毒血的滴度高，排毒時(shí)間長(zhǎng)。咽喉排病毒多在發(fā)熱后3～5天。次要途徑是接觸患者的皮疹液和皮痂。患者使用或接觸的衣物、玩具、食品等也可傳播。

【臨床表現(xiàn)】

臨床有4型：普通型、變形型、扁平型及出血型（重型天花）。典型病例病程有前驅(qū)期、發(fā)疹期即結(jié)痂期3個(gè)階段。

（1）前驅(qū)期。輕度上呼吸道感染癥狀，繼而出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、乏力、畏光，顯著頭、腰背及四肢疼痛。下腹、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、腰部、腋窩等處出現(xiàn)了先兆皮疹，數(shù)小時(shí)即退。

（2）出疹期。發(fā)病3～4天時(shí)，出現(xiàn)紅色斑疹，很快變?yōu)榍鹫睿|(zhì)較堅(jiān)實(shí)，直徑2～4mm。6～7天時(shí)，丘疹變?yōu)榘捳睿車∑穑行陌枷荩邪l(fā)硬的紅暈，皰液混濁；24小時(shí)后皰疹變?yōu)槟摪捳睿t暈顯著，皮膚微腫，泡液變黃色。全身的皮疹呈離心性分布，皮疹處于同一發(fā)展階段。

（3）結(jié)痂期。病后8～12天，膿皰開始皺縮干枯，結(jié)成黃綠色厚痂，體溫逐漸降至正常。3～4周時(shí)，痂殼脫落，可形成終身痘疤或麻點(diǎn)，尤以面部為甚。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）查病毒：①病毒分離：取口咽、結(jié)膜、皮膚病灶或尿液，用猴腎細(xì)胞或人羊膜細(xì)胞培養(yǎng)可分離病毒。膿皰液接種雞胚絨毛尿囊膜，孵育2～3天，可見痘皰出現(xiàn)。②病毒直接檢查：局部水皰或膿皰可通過直接觀察病毒顆粒或檢查其抗原。常用電鏡檢查、涂片染色、瓊脂凝膠沉淀（AGP）、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、免疫熒光試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫試驗(yàn)等方法。

（2）查抗體：病后6～8天可出現(xiàn)抗體，2～3周后第2次抗體升高，可選用血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、乳膠凝集試驗(yàn)。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種：天花疫苗接種后終生免疫。暴露后接種也有良好保護(hù)效果。

（2）治療：無特效治療藥物，主要是對(duì)癥治療。有報(bào)道西多福韋（Cidofovir）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有顯著的抗天花病毒活性。

10．肉毒毒素

【中毒途徑】

主要是經(jīng)消化道攝入、呼吸道吸入、傷口或經(jīng)眼等結(jié)膜而導(dǎo)致人中毒。

【臨床表現(xiàn)】

食源性肉毒中毒：胃腸道癥狀很少見，不發(fā)熱，意識(shí)清楚，眼瞼下垂、吞咽或語(yǔ)言困難、視覺模糊和復(fù)視、自近端至遠(yuǎn)端的全身肌麻痹，嬰兒中毒變現(xiàn)為便秘、吸乳和啼哭無力等。創(chuàng)傷肉毒中毒：表現(xiàn)類似于破傷風(fēng)。吸入中毒：在自然狀況下幾乎沒有。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）小鼠致死生物學(xué)試驗(yàn)。可將培養(yǎng)物濾液或食物懸液上清分成兩份，其中一份與抗毒素混合，然后分別注射小鼠腹腔，如果抗毒素處理小鼠得到保護(hù)，而未經(jīng)抗毒素處理的小鼠全部死亡表明有肉毒毒素存在。

（2）禽眼瞼注射試驗(yàn)。視幼禽的大小（也可用家雀、鴿），在其內(nèi)眼角下方的眼瞼皮下注射0.1～0.3ml處理標(biāo)本上清液，若出現(xiàn)眼瞼閉合，而生理鹽水或加熱滅活對(duì)照組未出現(xiàn)眼瞼閉合，可判定為陽(yáng)性。

（3）間接或夾心ELISA。即查抗原或特異性抗體。

【預(yù)防與治療】

（1）免疫接種。肉毒類毒素可用于免疫接種。

（2）治療。不需隔離，使用抗毒素是唯一的特異性治療方法。蘭州生物制品研究所研制有抗肉毒毒素馬血清產(chǎn)品。確診后，迅速使用單價(jià)或多價(jià)馬血清抗毒素。如不能馬上給予特異性抗血清時(shí)，可先使用氯丙嗪緩解中毒癥狀。

11．葡萄球菌腸毒素

【中毒途徑】

自然狀況下主要通過污染食品如奶、肉、蛋、魚及其制品，或剩飯、油煎蛋、糯米糕及涼粉等引起中毒。

毒素可通過氣溶膠方式造成受襲人員經(jīng)呼吸道感染發(fā)病，但不會(huì)導(dǎo)致二次污染和中毒。

【臨床表現(xiàn)】

消化道食入：出現(xiàn)食物中毒一般表現(xiàn)。

呼吸道吸入：出現(xiàn)肺部癥狀，須與其他吸入性中毒進(jìn)行鑒別。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）幼貓腹腔接種試驗(yàn)：將100℃加熱3分鐘處理過的標(biāo)本或培養(yǎng)物上清液，腹腔注射于幼貓（體重350～600g），每只2～4ml。5小時(shí)之內(nèi)發(fā)生嘔吐、腹瀉者視為陽(yáng)性。

（2）免疫擴(kuò)散試驗(yàn)及反向被動(dòng)血凝試驗(yàn)（RPHA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、免疫熒光試驗(yàn)等方法查到特異性抗原。

【預(yù)防與治療】

（1）無特異性治療和疫苗。

（2）對(duì)癥和支持療法，可用四環(huán)素、黃連素和磺胺類藥物控制葡萄球菌感染。

12．蓖麻毒素

【中毒途徑】

經(jīng)呼吸道吸入、消化道攝入和肌肉注射而導(dǎo)致人發(fā)生中毒，毒素進(jìn)入人體后，可損害肝臟、腎臟等實(shí)質(zhì)器官，使之發(fā)生出血及壞死，并可使紅細(xì)胞發(fā)生凝集和溶解，引起急性中毒性肝病、中毒性腎病、出血性腸炎、小血管栓塞等，嚴(yán)重者死亡。

【臨床表現(xiàn)】

初期咽喉、食道有灼熱感、惡心、嘔吐、腹痛、衰弱無力等，后期出現(xiàn)血尿、少尿、脫水、黃疸、抽搐，以至于血壓下降，嚴(yán)重者36～72小時(shí)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

（1）初步檢測(cè)。可使用膠體金免疫層析檢測(cè)卡，固體標(biāo)本可用蒸餾水或飲用水處理成溶液狀態(tài)，進(jìn)行快速檢測(cè)，進(jìn)行初步判斷。血液和水等標(biāo)本可直接進(jìn)行檢測(cè)。

（2）間接或夾心ELISA等可檢測(cè)蓖麻毒素。

【預(yù)防與治療】

無特效治療及疫苗，根據(jù)癥狀對(duì)癥治療。吸入型的中毒患者應(yīng)針對(duì)肺水腫癥狀進(jìn)行治療，并維持呼吸通暢；食入型的中毒患者，表現(xiàn)出胃腸道癥狀，應(yīng)采取洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等方法。用活性炭吸附毒素和檸檬酸鎂鹽等瀉藥排毒，口服蛋清、冷牛奶和冷米粥等，以保護(hù)胃黏膜，同時(shí)需大量補(bǔ)液維持體液平衡。

13．真菌毒素

【中毒途徑】

T-2毒素是真菌類毒素中的代表性毒素。自然狀況主要是消化道食入而中毒。其毒素氣溶膠可致受襲人員經(jīng)呼吸道感染或皮膚滲透發(fā)病，同時(shí)也可通過污染食物、水源等造成感染。

【臨床表現(xiàn)】

皮膚型損傷：臨床表現(xiàn)為皮膚灼熱、出血斑點(diǎn)、紅腫、水皰、皮膚大面積壞死、脫落等皮膚燒傷樣癥狀。吸入型損傷：臨床表現(xiàn)為鼻子發(fā)癢、疼痛、打噴嚏、鼻衄、呼吸困難、氣喘、咳嗽、血色唾液和痰等。攝入型損傷：臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、胃痙攣、水樣或血樣腹瀉等。

隨著病情發(fā)展，各型中毒患者均可發(fā)展為壞死性咽峽炎、極度白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞缺乏和多發(fā)性出血、敗血癥、骨髓造血功能衰竭等。

【病原學(xué)檢驗(yàn)】

檢查中毒患者血液、尿液中的毒素及其代謝產(chǎn)物，以及環(huán)境標(biāo)本中的毒素。

（1）生物學(xué)檢測(cè)法。包括皮膚毒性試驗(yàn)、細(xì)胞毒性試驗(yàn)和抑制蛋白質(zhì)合成及抑制孢子發(fā)芽試驗(yàn)等。

（2）免疫學(xué)檢測(cè)法。主要有ELISA、放射免疫檢測(cè)法等。

（3）物理化學(xué)檢測(cè)法。主要有薄層色譜法、氣相色譜法和氣-質(zhì)聯(lián)用法和質(zhì)譜法。

【預(yù)防與治療】

（1）疫苗。現(xiàn)階段無T-2毒素疫苗。

（2）治療。食入型的中毒患者，應(yīng)用洗胃、催吐、導(dǎo)瀉等常規(guī)治療中毒的方法，如活性炭吸附毒素和檸檬酸鎂鹽等瀉藥排毒等；也可用牛奶、蛋清保護(hù)胃黏膜，同時(shí)肌肉注射阿托品等解痙止痛藥，及靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合措施。吸入型的中毒患者，應(yīng)針對(duì)咽喉、肺部癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療，并維持呼吸通暢。皮膚損傷型，則按燒傷、灼傷進(jìn)行對(duì)癥處理。眼睛受到污染，應(yīng)立即用干凈水或生理鹽水沖洗。

14．神經(jīng)性毒劑

【病因】

神經(jīng)性毒劑進(jìn)入體內(nèi)后，可迅速抑制膽堿能神經(jīng)突觸、末梢處的乙酰膽堿酯酶，使其喪失催化水解神經(jīng)傳遞介質(zhì)-乙酰膽堿的能力，進(jìn)而引起中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)乙酰膽堿蓄積，導(dǎo)致相關(guān)中毒癥狀的發(fā)生。

【診斷要點(diǎn)】

1）診斷

根據(jù)中毒史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查及毒劑偵檢結(jié)果，綜合分析作出診斷。

（1）中毒史。中毒人員曾在染毒區(qū)停留。當(dāng)時(shí)眼、呼吸道、皮膚、傷口等部位的防護(hù)和消毒可能不夠嚴(yán)密或及時(shí)。或可能誤食染毒水或食物。同時(shí)可能有大批臨床表現(xiàn)相似的中毒人員出現(xiàn)。

（2）臨床表現(xiàn)。

輕度中毒：以輕度毒蕈堿樣癥狀和輕度中樞癥狀為主，煙堿樣癥狀不明顯。有瞳孔縮小，胸悶，胸部緊迫感，流涕，流涎，多汗，惡心，嘔吐；不安，無力感，頭痛，頭暈，失眠，多夢(mèng)等；無肌顫或僅有局部肌顫，如面部肉跳、眼皮跳、口語(yǔ)略有不清；全血膽堿酯酶活力約為正常的50%～70%。

中度中毒：上述癥狀加重，并出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。有呼吸困難，伴有哮喘及輕度發(fā)紺，大汗，腹痛，腹瀉，嗜睡，注意力不集中，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍或抑郁等；有明顯的肌顫，口語(yǔ)不清，走路不穩(wěn)等。全血膽堿酯酶活力約為正常的30%～50%。

重度中毒：上述癥狀更重，發(fā)展迅速，呼吸極度困難或衰竭，發(fā)紺加重，并出現(xiàn)全身廣泛性肌顫，四肢抽動(dòng)，陣發(fā)性驚厥、昏迷，大小便失禁。驚厥時(shí)及臨終前瞳孔可以散大。全血膽堿酯酶活力約為正常的20%～30%或更低。

（3）化驗(yàn)檢查：血液膽堿酯酶活力測(cè)定為較專一的診斷方法。急性中毒時(shí)，酶活力下降的程度通常與中毒程度一致，但應(yīng)注意有時(shí)也有不相符者。

（4）毒劑檢定：在染毒患者的皮膚、服裝或中毒地點(diǎn)取可疑液滴，或取可疑的水、食物或誤食中毒患者的早期嘔吐物進(jìn)行毒劑檢驗(yàn)和鑒定。

2）鑒別診斷

神經(jīng)性毒劑嚴(yán)重中毒，迅速發(fā)生驚厥和昏迷，應(yīng)與氫氰酸、一氧化碳中毒和光氣、雙光氣的“閃電型”中毒相鑒別。鑒別主要依據(jù)毒劑偵檢結(jié)果及典型臨床表現(xiàn)（瞳孔縮小、肌顫、流涎、大汗），測(cè)定血液膽堿酯酶活力（下降至正常值70%以下）有助于明確診斷。

【防治藥物】

（1）抗膽堿藥-阿托品的用法與用量。阿托品能對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制，但不能對(duì)抗煙堿樣癥狀，對(duì)抗驚厥的作用較弱。如急救后仍有縮瞳、流涎、出汗、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、呼吸困難等時(shí)，應(yīng)繼續(xù)給予阿托品等抗膽堿藥。用藥原則是早期足量，給藥劑量及間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情而定，注意防止用藥過量引起嚴(yán)重的副作用。阿托品用法、用量及應(yīng)用注意事項(xiàng)詳見表2-15。

表2-15 神經(jīng)性毒劑中毒時(shí)阿托品的用法、用量及應(yīng)用注意事項(xiàng)

（2）酶重活化劑的用法與用量。酶重活化劑氯解磷定和雙復(fù)磷能使沙林和VX中毒后尚未老化的膽堿醋酶重活化，乙酰膽堿酯酶活性恢復(fù)正常，從而起到緩解毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀的作用。由于梭曼中毒酶老化極快，氯解磷定和雙復(fù)磷對(duì)于梭曼中毒的膽堿酯酶無明顯的重活化作用；通常，該類制劑對(duì)抗肌顫和神經(jīng)肌肉接頭麻痹效果較好，但對(duì)抗中樞癥狀的作用很差。全血膽堿酯酶活力在正常的60%以下時(shí)，應(yīng)根據(jù)癥狀輕重早期足量給酶重活化劑。雙復(fù)磷的作用較氯解磷定強(qiáng)，毒性也較大，用量約為氯解磷定的1/3，用法與氯解磷定相同。表2-16對(duì)氯解磷用法、用量及應(yīng)用注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)介紹。

表2-16 神經(jīng)性毒劑中毒時(shí)氯解磷定的用法、用量及應(yīng)用注意事項(xiàng)

15．糜爛性毒劑

【病因】

糜爛性毒劑能破壞組織細(xì)胞，引起皮膚，眼或呼吸道的化學(xué)燒傷，以及全身中毒癥狀。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)中毒史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查及毒劑偵檢結(jié)果，綜合分析作出診斷。

（1）中毒史。①人員是否在染毒區(qū)停留過，停留時(shí)間長(zhǎng)短；②地面和植物上有無油狀液滴，是否聞到過類似大蒜氣味或天竺葵氣味；③在同一地區(qū)同時(shí)有大批患者出現(xiàn)，以皮膚紅斑、水皰，伴有眼及呼吸道損傷等為主要癥狀表現(xiàn)，應(yīng)考慮有糜爛性毒劑中毒的可能。

（2）臨床表現(xiàn)。無防護(hù)人員常在數(shù)小時(shí)潛伏期后相繼出現(xiàn)眼、呼吸道和皮膚損傷，甚至伴有神經(jīng)、血液和消化系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)。皮膚染毒部位劇痛、充血、水腫、出血嚴(yán)重，有時(shí)可引起肺水腫。①眼損傷：早期有異物感、針刺感、流淚、畏光、眼瞼痙攣、結(jié)膜充血水腫和角膜混濁等；②呼吸道損傷：鼻腔、咽喉部燒灼感、流涕、咳嗽、聲嘶、偽膜形成等；③皮膚損傷。紅斑、水皰、潰瘍或壞死，常發(fā)生在暴露或身體薄嫩部位；④消化道損傷。除惡心、嘔吐外，伴有上腹部劇痛，口腔和咽部黏膜的充血、水腫、疼痛等；⑤全身吸收中毒：在潛伏期后于皮膚或呼吸道染毒局部癥狀出現(xiàn)的同時(shí)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、煩躁不安等癥狀。

（3）路易劑與硫芥的鑒別診斷。路易劑與硫芥雖同為糜爛性毒劑，但路易劑中毒具有以下特點(diǎn)：①刺激作用強(qiáng)烈，接觸部位有明顯的疼痛和燒灼感，容易被發(fā)現(xiàn)；②潛伏期短或沒有潛伏期；③病程發(fā)展快而迅猛；④對(duì)微血管有強(qiáng)烈的損傷作用，滲出、水腫、出血明顯；⑤路易劑全身吸收作用比硫芥嚴(yán)重，中毒后數(shù)小時(shí)，即可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭和肺水腫。

（4）化驗(yàn)檢查。呼吸道損傷時(shí)胸片或透視檢查可輔助診斷。全身吸收中毒時(shí)，血液和尿液檢查，特別是對(duì)白細(xì)胞總數(shù)的觀察，對(duì)判斷中毒程度及預(yù)后有重要參考價(jià)值。

（5）毒劑檢定。用毒劑偵毒紙、偵檢管或檢水檢毒分析儀器對(duì)患者服裝、可疑飲水或食物等進(jìn)行毒劑檢定，以明確診斷。硫芥中毒后1周內(nèi)測(cè)出尿中硫二甘醇升高有助于診斷；路易氏劑中毒患者皮膚水皰液、尿、嘔吐物可檢出砷。

【防治藥物】

（1）硫芥中毒治療。目前尚無有效的、可實(shí)際應(yīng)用的硫芥中毒治療藥物。對(duì)局部和全身?yè)p傷主要采用對(duì)癥和支持療法，止癢、止痛、保護(hù)創(chuàng)面、抗炎抗感染。

（2）路易劑中毒治療。

二巰丙醇注射液：10%油劑1ml安瓿，供深部肌肉注射用。對(duì)于路易氏劑全身吸收中毒患者，每次2ml,4小時(shí)1次，連用3次。以后每次1ml，每天2次，連用4天。對(duì)于路易氏劑嚴(yán)重中毒患者，每次2ml,4小時(shí)1次，連用6次，以后每次1ml，每天2次，連用4天。

5%二巰丙醇軟膏：皮膚染毒后應(yīng)盡早應(yīng)用吸水性好的織物、紙巾吸去毒劑液滴，然后用5%二巰丙醇軟膏涂擦染毒部位，5～10分鐘后用水洗去。皮膚已出現(xiàn)紅斑者，涂擦此軟膏仍然有效。

3%二琉丙醇眼膏：眼睛染毒后立即用3%二巰丙醇眼膏涂入結(jié)膜囊內(nèi)，輕揉眼瞼1分鐘后，用凈水沖洗。除嚴(yán)重的液滴態(tài)染毒外，在染毒后1分鐘內(nèi)處理，幾天后可完全恢復(fù)。

16．失能性毒劑-畢茲（BZ）

【病因】

BZ屬特異性毒蕈堿（muscarine, M）受體拮抗劑，經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚吸收后，可與相應(yīng)的M受體形成牢固的BZ-受體復(fù)合物，從而有效地阻止了乙酰膽堿（acetylcholine, ACh）與M受體的結(jié)合，導(dǎo)致中樞和外周膽堿能系統(tǒng)的功能降低。BZ通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)活動(dòng)的破壞作用，可引起記憶力、判斷力、理解力減退，甚至導(dǎo)致譫妄綜合征等精神失能癥狀的出現(xiàn)。

【診斷要點(diǎn)】

主要依靠中毒史及典型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。

（1）臨床表現(xiàn)。大批患者均出意識(shí)障礙為主的精神癥狀、定向力障礙，以至譫妄等，伴有外周抗膽堿能癥狀如顏面潮紅、口干、瞳孔散大、心跳加快、體溫及皮膚表面溫度升高等表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮失能劑BZ中毒。

（2）毒劑檢定。化學(xué)偵檢是明確診斷的重要依據(jù)。在缺乏情報(bào)資料的情況下，如高度懷疑BZ中毒，應(yīng)選用可選用可逆型膽堿酯酶抑制劑進(jìn)行治療性診斷。

BZ的檢定：可與酸性染料金蓮橙（橘黃Ⅳ）、碘鉍酸或二苯羥乙酰基茚二酮試劑等作用，形成有色生成物，借以進(jìn)行化學(xué)比色檢定。如有條件，還可以用色譜分析法、光譜分析法檢定。

（3）畢茲中毒的鑒別診斷詳見表2-17。

表2-17 失能性毒劑畢茲的鑒別診斷簡(jiǎn)表

【防治藥物】

失能劑BZ中毒作用機(jī)制及臨床表現(xiàn)與抗膽堿能藥物東莨若堿、阿托品極為相似，其中毒救治原則同樣適用于抗膽堿藥物中毒的救治。

可根據(jù)中毒癥狀的輕與重，毒扁豆堿首次肌注2～4mg（治療性診斷可減半），兒童用藥酌減。30～45分鐘后無明顯效果時(shí)，可重復(fù)給藥1次，維持劑量可改為口服2～5mg。對(duì)于過量或產(chǎn)生明顯副作用者，如心率低于50～60次/min，血壓明顯下降者，可肌注硫酸阿托品予以治療。

17．刺激性毒劑

【病因】

刺激性毒劑的主要毒理作用是直接刺激黏膜和皮膚，尤以前者為著。一般引起局部的非特異性炎癥：瞼痙攣、結(jié)膜充血、結(jié)膜炎、角膜炎或潰瘍；接觸上呼吸道可引起鼻、咽喉炎或氣管炎癥表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生黏膜上皮壞死、黏膜下水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)；皮膚損傷則屬接觸性皮炎，嚴(yán)重者發(fā)生小水皰和潰瘍。多汗和薄嫩的皮膚易受損傷，產(chǎn)生相當(dāng)于I～Ⅱ度皮膚化學(xué)燒傷。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)毒物接觸史、癥狀特點(diǎn)、化驗(yàn)檢查及毒劑偵檢結(jié)果，綜合分析作出判斷。

（1）臨床表現(xiàn)。低濃度即可引起眼和上呼吸道的強(qiáng)烈刺激，幾無潛伏期；患者的主觀感覺嚴(yán)重，客觀檢查體征少而輕；脫離接觸后癥狀很快減輕和消失；刺激閾值和致死濃度之間差距很大，一般較難造成嚴(yán)重?fù)p傷和死亡，預(yù)后良好。

（2）鑒別診斷。除了幾種刺激性毒劑之間要相互鑒別外，還要與光氣、路易劑等對(duì)眼和呼吸道有刺激作用的毒劑相鑒別，參見表2-18。

表2-18 西埃斯、光氣、路易劑中毒的鑒別

【防治藥物】

（1）呼吸道刺激癥狀。可以用抗煙劑（主要由三氯甲烷、乙醇和乙醚組成），將其捏破后，靠近鼻吸入，每次吸1～2支，必要時(shí)，隔5～10分鐘，可重復(fù)1支，但一般不超過4支。如一旦有肺水腫發(fā)生，則應(yīng)按肺水腫治療原則積極治療。

（2）眼刺激癥狀。可用2%碳酸氫鈉溶液沖眼。可適當(dāng)用些消炎油膏、可的松軟膏等。

（3）皮膚。皮膚紅斑通常不需處理，可在1～2小時(shí)消失，但是在毒劑濃度高，高溫、高濕情況下，所出現(xiàn)的嚴(yán)重繼發(fā)性紅斑，短期內(nèi)不能得到恢復(fù)，可用止痛、止癢外用藥，如爐甘石洗劑、樟腦和薄荷霜等。對(duì)較大水皰，要抽出皰液，裸露皮膚，敷上抗生素。嚴(yán)重的皮膚損傷可按燒傷處理。

（4）發(fā)生嘔吐的患者，可給予止吐藥。

（5）眼、咽、胸疼痛不可忍受時(shí)，可由醫(yī)師根據(jù)病情給予適量鎮(zhèn)痛劑。

（四）必備藥物目錄

現(xiàn)將本節(jié)中用于生化災(zāi)害防治的藥物（該表只包括目前市面上可供應(yīng)的品種，部分特殊藥品可向部隊(duì)申請(qǐng)調(diào)撥）歸納于表2-19。生化災(zāi)害救治的關(guān)鍵在于及時(shí)的診斷治療，以及對(duì)患者和染毒環(huán)境妥善地消洗和消毒處理。

表2-19 生化災(zāi)害的必備藥品

改革開放以來，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速增長(zhǎng)，工業(yè)化進(jìn)程明顯加快，尤其是化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，給人們的生活帶來了極大的便利，同時(shí)也為社會(huì)創(chuàng)造了巨大財(cái)富，但是，化學(xué)品的生產(chǎn)與消費(fèi)在極大的改善人們生活質(zhì)量的同時(shí)，因其固有的一些危險(xiǎn)特性，又讓人們的生存、環(huán)境面臨著極大的威脅。因此，認(rèn)識(shí)和掌握一些化學(xué)品的危險(xiǎn)特性及基礎(chǔ)知識(shí)，最大限度地避免或減少其給人們?cè)斐傻奈：Α⑽廴尽⒅卸镜蕊L(fēng)險(xiǎn)損失，是堅(jiān)持以人為本，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的必然要求。

（1）危險(xiǎn)化學(xué)品的定義。危險(xiǎn)化學(xué)品在國(guó)務(wù)院令第344號(hào)《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第三條第一款中規(guī)定：本條例所稱危險(xiǎn)化學(xué)品，包括爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機(jī)過氧化物、有毒品和腐蝕品等。通常人們把一部分因其固有的易燃、易爆、有毒及有腐蝕、放射等危險(xiǎn)特性、會(huì)對(duì)生物體、設(shè)施、環(huán)境造成傷害或侵害的化學(xué)品稱為危險(xiǎn)化學(xué)品。

（2）危險(xiǎn)化學(xué)品的主要危害。根據(jù)每種常用危險(xiǎn)化學(xué)品易發(fā)生的危險(xiǎn)，綜合歸納有100多種基本危險(xiǎn)特性。正是由于這些危險(xiǎn)特性決定了其在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用等環(huán)節(jié)均存在著不安全因素，容易發(fā)生各類事故。無論是火災(zāi)、爆炸事故還是泄露、中毒事故，其產(chǎn)生的危害可歸納為3種：①燃爆危害。危險(xiǎn)化學(xué)品中的爆炸品，壓縮氣體、液化氣體，易燃液體，易燃固體、自然物品和遇濕易燃物品，氧化劑和有機(jī)過氧化物等均屬易燃易爆危險(xiǎn)品，在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用過程中，一旦管理不當(dāng)、失去控制，極易導(dǎo)致燃爆危害，給人們?cè)斐纱罅總黾柏?cái)產(chǎn)的損失。②健康危害。危險(xiǎn)化學(xué)品中的有毒品等一些物質(zhì)具有毒性，一旦通過呼吸道或消化道和皮膚進(jìn)入人體后，極易導(dǎo)致職業(yè)病的發(fā)生，損害人體健康。目前已知的化學(xué)致癌物約有150余種。③環(huán)境危害。危險(xiǎn)化學(xué)品在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用及廢棄物處置過程中，如果違規(guī)作造成有毒有害物質(zhì)泄露或流失，通過水、大氣、土壤等載體介質(zhì)擴(kuò)大，給人們帶來的不僅是身體健康的危害，還會(huì)對(duì)生態(tài)環(huán)境造成嚴(yán)重污染。

因此，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全管理，是促進(jìn)人類健康，保證我國(guó)可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。

（3）危險(xiǎn)化學(xué)品的應(yīng)急常識(shí)。危險(xiǎn)化學(xué)品在生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用過程中，由于人為或其他原因引起泄漏、污染或爆炸事故的發(fā)生時(shí)，因其具有突發(fā)性強(qiáng)、擴(kuò)散迅速、涉及面廣、后果復(fù)雜和時(shí)間長(zhǎng)等特殊性，一旦救援不及時(shí)，勢(shì)必造成生命財(cái)產(chǎn)的重大損失。所以，各級(jí)政府及相關(guān)部門必須高度重視危險(xiǎn)化學(xué)品事故的應(yīng)急救援工作。

一般應(yīng)急救援原則：①控制危險(xiǎn)源；②搶救受害人員；③指導(dǎo)群眾防護(hù)、組織撤離現(xiàn)場(chǎng)；④做好現(xiàn)場(chǎng)清理，消除危害后果；⑤保存有關(guān)記錄和實(shí)物，向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告。

個(gè)人防護(hù)措施：①掌握危險(xiǎn)化學(xué)品的特性，不盲目作業(yè)，不違規(guī)使用；②妥善儲(chǔ)存，做到包裝完整密封，標(biāo)簽清楚，避熱、光，遠(yuǎn)離火種；③及時(shí)通風(fēng)開窗，嚴(yán)防居室內(nèi)積聚高濃度易燃易爆氣體；④遇到運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品車輛發(fā)生事故的，應(yīng)盡快離開現(xiàn)場(chǎng)，撤離到上風(fēng)口位置，立即撥打報(bào)警電話；⑤居民小區(qū)發(fā)現(xiàn)有異味土壤時(shí)，不要開窗通風(fēng)，要及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)卣蛋嗳藛T；⑥受到危險(xiǎn)化學(xué)品傷害時(shí)，應(yīng)立即采取有效措施，就近就醫(yī)，不要拖延。

（4）危險(xiǎn)化學(xué)品的分類。危險(xiǎn)化學(xué)品種類繁多，約有數(shù)千種，其性質(zhì)各不相同，每種危險(xiǎn)化學(xué)品往往具有多種危害性，因此分類方法也不盡相同。根據(jù)原國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《常用危險(xiǎn)化學(xué)品的分類及標(biāo)志》（GB13690-1992），按主要危險(xiǎn)特性把危險(xiǎn)化學(xué)品分為：爆炸品，壓縮氣體和液化氣體，易燃液體，易燃固體，自燃物品和遇濕易燃物品，氧化劑和有機(jī)過氧化物，有毒品，放射性物品和腐蝕品，共8類。

（一）爆炸品

1．爆炸品的定義

爆炸品是指固體或液體物質(zhì)或幾種物質(zhì)的混合物，在外界作用下（如受熱、摩擦和撞擊等）能發(fā)生劇烈的化學(xué)反應(yīng)，瞬時(shí)產(chǎn)生大量氣體和熱量，使周圍的壓力急劇上升，發(fā)生爆炸，對(duì)周圍環(huán)境造成破壞的物品。也包括無整體爆炸危險(xiǎn)，但具有燃燒、拋射及較小爆炸危險(xiǎn)的物品。如疊氮鈉、TNT、三硝基苯酚等。

2．爆炸品的主要危害

爆炸品的危害是多方面的，一旦發(fā)生爆炸事故后，生產(chǎn)廠房倒塌，生產(chǎn)設(shè)備毀壞，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員傷亡，對(duì)環(huán)境造成污染；爆炸沖擊波對(duì)周圍建筑物有很大的破壞；發(fā)生火災(zāi)，會(huì)燒毀周圍一切可燃物。

（1）高溫的破壞作用：燃燒爆炸時(shí)產(chǎn)生高溫，可能使附近人員受到嚴(yán)重灼燙傷害甚至死亡。

（2）爆炸直接破壞作用：設(shè)施設(shè)備的嚴(yán)重毀壞。

（3）爆炸沖擊波的破壞作用：沖擊波對(duì)周圍環(huán)境中的建筑物產(chǎn)生破壞作用且使人員傷亡。

（4）造成中毒和環(huán)境污染：可經(jīng)皮膚、呼吸道和胃腸道進(jìn)入人體，主要損害肝臟、眼晶狀體、血液系統(tǒng)。①急性中毒表現(xiàn)有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏、上腹部痛，面色蒼白，口唇、鼻尖、耳郭、指（趾）端發(fā)紺；尿頻、尿急和排尿痛等。重癥者意識(shí)不清，氣急，大小便失禁。瞳孔散大，對(duì)光反射消失。嚴(yán)重者因呼吸麻痹而死亡。②慢性中毒表現(xiàn)輕者可有頭暈、乏力、食欲不振、肝區(qū)痛，繼而惡心、厭油膩、肝腫大有壓痛或叩痛，肝功能異常。較重者脾臟腫大，重者可出現(xiàn)肝硬化或再生障礙性貧血。長(zhǎng)期接觸可致白內(nèi)障。

3．主要救治藥物及方法

（1）防護(hù)措施。在生產(chǎn)作業(yè)時(shí)，宜穿緊袖工作服，長(zhǎng)筒膠鞋，戴防護(hù)眼鏡，橡皮手套。搬動(dòng)時(shí)要輕拿輕放，不得摔撞、拖拉、翻滾，在運(yùn)輸儲(chǔ)存中要避免摩擦、撞擊、顛簸、震蕩，嚴(yán)禁與氧化劑、酸、堿、鹽類、金屬粉末及鋼材料器具等混儲(chǔ)、混運(yùn)。有條件的，在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置急救沖漆設(shè)備和沖眼器，發(fā)生火災(zāi)時(shí)，禁用酸、堿滅火器或沙土，可用水或其他滅火。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置。施救人員要佩戴空氣呼吸器，速將患者移離現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處，脫去污染衣物；注意保暖、安靜；皮膚污染和濺入眼內(nèi)要用流動(dòng)清水沖洗至少20分鐘；呼吸困難者給吸氧，必要時(shí)用合適的呼吸器進(jìn)行人工呼吸；有創(chuàng)傷出血者，應(yīng)迅速包扎止血或指壓止血等，爭(zhēng)取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)實(shí)施清創(chuàng)，充分顯露傷道，開放傷口引流3～5天，防止感染；及時(shí)給予抗生素藥物和破傷風(fēng)抗毒素，再據(jù)情況縫合傷口。

（3）急性中毒。給維生素C加葡萄糖注射液靜脈滴注；出現(xiàn)發(fā)紺者給予亞甲藍(lán)；呼吸、心搏驟停，進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)治療；高壓氧艙治療。

（4）白內(nèi)障。用氨肽碘、吡諾辛鈉等眼藥水滴眼。眼有沖擊傷者，早期可冷敷；有出血時(shí)，可用維生素K、維生素C；有炎癥時(shí)，可用抗生素、地塞米松等藥物。

（5）慢性肝病。可選用葡萄糖醛酸內(nèi)脂、聯(lián)苯雙酯、維生素C等藥物治療；禁止飲酒、禁用或慎用引起肝臟損害的藥物。

（6）其他對(duì)癥支持治療。

（二）壓縮氣體和液化氣體

1．壓縮氣體和液化氣體的定義

壓縮氣體和液化氣體是指壓縮、液化或加壓溶解的氣體。這類物品當(dāng)受熱、撞擊或強(qiáng)烈震動(dòng)時(shí)，容器內(nèi)壓力會(huì)急劇增大，致使容器破裂爆炸或致使氣瓶閥門松動(dòng)漏氣，釀成火災(zāi)或中毒事故。

2．壓縮氣體和液化氣體的主要危害

（1）該類氣體中有半數(shù)以上屬易燃?xì)怏w，如氫氣、乙炔等，它們有和爆炸品一樣的燃燒、爆炸帶來的危害。

（2）該類氣體中有部分屬惰性氣體，如氮?dú)狻⒍趸嫉龋鼈円坏┍恍孤哆_(dá)一定量時(shí)，能麻痹呼吸中樞使人窒息、死亡。

（3）該類氣體中還有部分屬有毒氣體，如氯氣、氨氣、氰化氫等，對(duì)人眼、呼吸道有刺激作用。一旦泄漏，污染環(huán)境，引起污染范圍內(nèi)的人、畜中毒，經(jīng)濟(jì)損失慘重。

其危害是多方面的。總的危害特性包括容器破裂性、泄漏性與擴(kuò)散性、燃燒與爆炸性、自燃發(fā)火性、毒害性。一旦中毒，輕度表現(xiàn)為頭痛、頭暈、心悸、惡心、耳鳴，進(jìn)而癥狀加重，出現(xiàn)嘔吐、四肢無力、意識(shí)模糊、可有昏迷；重度表現(xiàn)為昏迷不醒、瞳孔縮小、肌張力增加、頻繁抽搐，可有腦水腫、休克或嚴(yán)重心肌損害、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、腦局灶損害。

3．主要救治藥物及方法

（1）防護(hù)措施。在生產(chǎn)作業(yè)時(shí)，要防止撞擊、拖拉、摔落、滾動(dòng)，裝卸工具要有防止產(chǎn)生火花的措施。存放時(shí)遠(yuǎn)離熱源、火種，防止陽(yáng)光直射。發(fā)生火災(zāi)時(shí)先切斷氣源，用霧狀水、泡沫干粉滅火。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置。施救人員必須佩戴空氣呼吸器，穿防靜電工作服或棉布服進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。速將中毒者移離現(xiàn)場(chǎng)至空氣新鮮處；用流動(dòng)清水沖洗眼睛、皮膚等處。

（3）輕度中毒者吸氧及對(duì)癥治療，有條件應(yīng)給予高壓氧治療。

（4）自血輻射療法。如無高壓氧設(shè)備，可將患者血液抽出后，經(jīng)紫外線照射、充氧后輸回體內(nèi)。

（5）防止腦水腫。嚴(yán)重中毒后第1、第2天是腦水腫發(fā)展的高峰，宜及早使用高滲晶體脫水劑如20%甘露醇、快速利尿劑如速尿及地塞米松、氫化可的松等糖皮質(zhì)激素藥。對(duì)高熱抽搐者可用冬眠療法即用冰帽使頭部降溫，或安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。

（6）促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，用維生素C、細(xì)胞色素C、輔酶A、三磷酸腺苷等。

（7）防治繼發(fā)感染，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，注意營(yíng)養(yǎng)等。

（8）若發(fā)生遲發(fā)性腦病，應(yīng)給予高壓氧、糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑或抗帕金森藥物及其他對(duì)癥與支持治療。

（三）易燃液體

1．易燃液體的定義

易燃液體是指易燃的液體、液體混合物或含有固體物質(zhì)的液體，其閉杯試驗(yàn)閃點(diǎn)等于或低于61℃，常溫下易揮發(fā)，其蒸氣與空氣混合物能形成爆炸性混合物。如汽油、乙醇、苯等。

2．易燃液體的主要危害

因該類液體有易揮發(fā)性、受熱膨脹性、流動(dòng)擴(kuò)散性、靜電性和毒害等特性，一旦遇到火源即引起燃燒、爆炸，造成房屋倒塌、設(shè)備毀壞、人員傷亡、環(huán)境污染。還有些易燃液體具有麻醉性或毒性，對(duì)皮膚有刺激作用，吸入其蒸氣造成慢性中毒者，會(huì)出現(xiàn)疲憊、惡心、錯(cuò)覺、全身無力等癥狀；嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血；急性中毒者會(huì)出現(xiàn)深度昏迷、呼吸麻痹，窒息死亡。

3．主要救治藥物及方法

（1）防護(hù)措施。在生產(chǎn)作業(yè)時(shí)，嚴(yán)禁煙火，遠(yuǎn)離火種、熱源，避免陽(yáng)光直接照射；搬運(yùn)時(shí)，不能撞擊、摩擦、拖拉、翻滾，不能使用易產(chǎn)生火花的鐵制工具，不得穿鐵釘鞋。發(fā)生火災(zāi)時(shí)，小面積可用霧狀水或開花水，一般用干粉、泡沫、二氧化碳，戴防毒面具或站在上風(fēng)口滅火。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置。發(fā)現(xiàn)易燃液體泄漏時(shí)，首先切斷一切火源，帶好防毒面具與手套，用砂土吸收，倒在空曠地方讓其揮發(fā)或掩埋；大面積泄漏時(shí)，周圍要設(shè)霧水幕抑爆；發(fā)生燃燒時(shí)，迅速撤離，如火焰在身上燃燒時(shí)，盡快脫去燃燒衣物，就地翻滾熄滅火焰，立即用清水連續(xù)沖洗身體；吸入其蒸氣者脫離污染區(qū)后，注意休息、保暖；眼睛受刺激者立即用清水沖洗；誤服者立即用清水漱口。

（3）急性中毒時(shí)。要保持呼吸道通暢，呼吸困難者給吸氧氣。

選擇有效針對(duì)藥物：如苯中毒者可用高滲葡萄糖、維生素C；也可選用葡萄糖醛酸、1%亞甲藍(lán)等藥物。乙醇中毒者可用鹽酸納洛酮注射液，1次0.4～0.8mg靜脈注射，視情況1小時(shí)重復(fù)靜脈注射一次。

（4）防止燒傷后休克。可靜脈輸液增加血容量。補(bǔ)充電解質(zhì)液（用復(fù)方氯化鈉溶液2份和1/6克分子量乳酸鈉溶液1份配成），血漿（無全血或血漿的情況下，可用6%右旋糖酐等滲鹽溶液替代），葡萄糖溶液。糾正酸中毒，可加用5%碳酸氫鈉溶液。

（5）防止燒傷后感染。因燒傷后創(chuàng)面的病菌為多菌種，可聯(lián)合選用第三代頭孢菌素加氨基糖苷類抗生素，如頭孢哌酮鈉或頭孢他啶與卡那霉素或廣譜青霉素等藥物。

（6）防止疼痛。可用地西泮、度冷丁等。

（四）易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品

1．易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品的定義

易燃固體是指燃點(diǎn)低，對(duì)熱、撞擊、摩擦敏感、易被外部火源點(diǎn)燃，燃燒迅速，并可能發(fā)出有毒煙霧或有毒氣體的固體（不含已列入爆炸品的物質(zhì)）。如紅磷、硫磺等。自燃物品是指自燃點(diǎn)低，在空氣中易于發(fā)生氧化反應(yīng)，放出熱量，而自行燃燒的物品。如白磷、三乙基鋁等。遇濕易燃物品是指遇水或受潮時(shí)，發(fā)生劇烈化學(xué)反應(yīng)，放出大量易燃?xì)怏w和熱量的物品。有些不需明火即能燃燒或爆炸。如金屬鉀、鈉等。

2．易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品的主要危害

因該類物質(zhì)有易燃、自燃、分解、毒性和腐蝕等特性，其主要危害和易燃液體、氣體有類似之處，不同的是：如磷與空氣接觸即自燃，磷是機(jī)體細(xì)胞漿毒物，吸收后能引起肝、腎、心、肺等臟器損害。

3．主要救治藥物及方法

（1）防護(hù)措施。作業(yè)時(shí)不得摔碰、撞擊、拖拉、翻滾，防止容器破損。存放于陰涼、通風(fēng)場(chǎng)所，隔絕熱源、火種、酸類、氧化劑。禁用水、泡沫、二氧化碳和酸堿滅火劑。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置。迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，用大量清水沖洗附著在皮膚上的固體物質(zhì)，如遇到磷顆粒殘留，應(yīng)將傷處浸入水中，切記暴露于空氣中，以免繼續(xù)燃燒；可先在水中移除顆粒，用1%硫酸銅涂布創(chuàng)面后，再用3%左右碳酸氫鈉溶液濕敷包扎。

（3）保護(hù)肝、腎等功能。

（五）氧化劑和有機(jī)過氧化物

1．氧化劑和有機(jī)過氧化物的定義

氧化劑和有機(jī)過氧化物是指具有強(qiáng)氧化性，易引起燃燒、爆炸的物品。按其組成分為氧化劑和有機(jī)過氧化物。

氧化劑是指處于高氧化態(tài)，具有強(qiáng)氧化性，易分解并放出氧和熱量的物質(zhì)。包括含有過氧基的無機(jī)物，其本身不一定可燃，但能導(dǎo)致可燃物的燃燒，與松軟的粉末狀可燃物能組成爆炸性混合物，對(duì)熱、震動(dòng)或摩擦較敏感。如重鉻酸鹽、硝酸鹽、高錳酸鉀等。有機(jī)過氧化物是指分子結(jié)構(gòu)中含有過氧基的有機(jī)物，其本身易燃易爆，極易分解，對(duì)熱、震動(dòng)或摩擦極為敏感。如過氧化二苯甲酰等。

2．氧化劑和有機(jī)過氧化物的主要危害

氧化劑遇高溫易分解放出氧氣和熱量，極易引起爆炸。過氧化物分子中的過氧基很不穩(wěn)定，遇到易燃物品，可燃物品，還原劑或自己受熱分解等極易引起火災(zāi)、爆炸。對(duì)人體皮膚和眼睛有強(qiáng)烈的刺激性，對(duì)皮膚可發(fā)生嚴(yán)重灼傷，眼直接接觸液體可導(dǎo)致不可逆損傷甚至失明。若蒸氣吸入肺部可造成肺損傷，引起急性肺水腫。

3．主要救治藥物及方法

（1）防護(hù)措施。生產(chǎn)作業(yè)時(shí)，不得摔撞、拖拉、摩擦、震動(dòng)、翻滾。存放于陰涼通風(fēng)處，防止受潮、日曬，遠(yuǎn)離酸類、可燃物質(zhì)，特別要遠(yuǎn)離金屬粉等還原劑。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置。迅速撤離污染現(xiàn)場(chǎng)，立即用大量清水沖洗，及時(shí)清除污染物，有條件時(shí)，可用中和性液體的沖洗療效更好。若是誤服高錳酸鉀者，可用0.3%H2O2洗胃，若是誤服了鉻酸鹽者可用牛奶、蛋清保護(hù)劑。

（3）維生素C具有較強(qiáng)的還原性，參與體內(nèi)氧化還原反應(yīng)，亦參與膠原蛋白的組織間質(zhì)的合成，從而增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力和解毒能力。因此中毒者可口服或靜脈應(yīng)用維生素C，給予對(duì)癥支持治療。

（4）抗感染，防治肺水腫，視情況吸氧或用硝苯地平等藥物。

（六）有毒品

1．有毒品的定義

有毒品是指進(jìn)入肌體后，累計(jì)達(dá)一定的量，能與體液和器官組織發(fā)生生物化學(xué)作用或生物物理學(xué)作用，擾亂或破壞肌體的正常生理功能，引起部分器官和系統(tǒng)暫時(shí)性或持久性的病理改變，甚至危及生命的物品。如氰化鈉、農(nóng)藥、酚類等。具體指標(biāo)為，經(jīng)口攝取半數(shù)致死量：固體 LD50≤500mg/kg，液體LD50≤2000mg/kg；經(jīng)皮膚接觸24小時(shí)，半數(shù)致死量：LD50≤1000mg/kg；粉塵、煙霧及蒸氣吸入半數(shù)致死濃度：LC50≤10mg/L。

2．有毒品的主要危害

有毒品可以通過人體的呼吸道、消化道、皮膚黏膜等途徑進(jìn)入體內(nèi)，對(duì)人體的損害作用包括局部刺激、腐蝕，中毒、致敏、致癌、致畸、致突變等特異性損害和誘發(fā)某些疾病、使某些原有疾病病情加重等非特異性損害。具有發(fā)病快、變化迅速、病死率高的特點(diǎn)，救治不及時(shí)患者非常容易發(fā)生多器官功能障礙及衰竭而死亡，有的遺留有終身的后遺癥。

急性中毒一般表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、昏迷、驚厥、休克等；慢性中毒一般表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥候群、周圍神經(jīng)炎、肝炎、白細(xì)胞減少等。

3．主要救治藥物及方法

（1）防護(hù)措施。搬運(yùn)有毒品時(shí)要穿戴防護(hù)用品，嚴(yán)禁肩扛、背負(fù)。要輕搬輕放，不得撞擊、摔碰、翻滾，防止包裝破損。作業(yè)完畢后要及時(shí)清潔身體。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置。由于有毒品眾多，中毒后，救治措施應(yīng)該針對(duì)毒性物質(zhì)，具體問題具體分析。一般原則方法：搶救人員佩戴空氣呼吸器，盡快使中毒人員脫離污染區(qū)，阻止毒物進(jìn)入人體；利用有利條件和解毒劑，盡力消除進(jìn)入人體內(nèi)毒物的作用，加速毒物的排泄；禁止造成新的危害和傷害。

（3）對(duì)較輕者，移離毒區(qū)后，注意保暖、休息，觀察24～48小時(shí)，觀察期間限制液體進(jìn)入量，必要時(shí)給吸氧。

（4）對(duì)較重者，要及時(shí)清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。可用溫開水或1 ∶5000高錳酸鉀溶液，一次200～400ml洗胃。

（5）促進(jìn)易吸收毒物的排除。采取輸液增加尿量，加速毒物排出。可用甘露醇靜注（心功能不全者不宜用），也可用利尿劑（對(duì)休克患者要先抗休克治療后再利尿）。

（6）吸氧或送高壓氧艙治療，不宜人工呼吸。

（7）選擇有效解毒劑。氰化物中毒可用亞硝酸異戊酯吸入，3%亞硝酸鈉10ml靜注，25%硫代硫酸鈉50ml靜注。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，可先用肥皂水或3%碳酸氫鈉溶液清洗皮膚、頭發(fā)等；眼部用生理鹽水或清水沖洗后，再用碳酸氫鈉溶液或清水洗胃，然后灌入50%硫酸鈉溶液40～60ml。注射阿托品、碘解磷定等藥物。

（8）對(duì)癥及支持治療。主要是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)重要臟器功能，并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

（七）放射性物品

1．放射性物品的定義

放射性物品是指放射性比活度大于7.4×104Bq/kg的物品。放射性物品能從其內(nèi)部自行不斷地放射出人類肉眼看不見但卻能嚴(yán)重?fù)p害人類生命和健康的α、β、γ射線和中子流，其物理狀態(tài)有固態(tài)、液態(tài)或氣態(tài)。如鐳、鈷、金屬鈾等。

放射性物品是危險(xiǎn)化學(xué)品，但不屬國(guó)家頒布的《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》管理范疇，屬國(guó)家《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》管理。

2．放射性物品的主要危害

不同的放射性物品，具有不同的理化性質(zhì)，但無論哪一種放射性物品，通過呼吸道或消化道、皮膚、黏膜途徑進(jìn)入人體后，都會(huì)引起肌體發(fā)生生理變化，因?yàn)榉派湓窗l(fā)射出來的射線具有一定的能量，可以破壞細(xì)胞組織，從而對(duì)人體造成一定程度的傷害。當(dāng)人受到大量射線照射時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生諸如頭昏乏力、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞組織損傷，使受照射部位的生殖細(xì)胞發(fā)生遺傳缺陷，骨髓抑制、造血組織功能障礙和外周血白細(xì)胞下降以及免疫功能降低等甚至導(dǎo)致癌變、死亡。

放射性物品對(duì)人體損傷時(shí)的臨床表現(xiàn)包括：①全身外照射損傷。急性放射病典型病程的初期，有惡心、嘔吐、疲勞、可能發(fā)熱和腹瀉。假愈期、時(shí)間長(zhǎng)短不同，癥狀有所緩解。極期，有感染、出血和胃腸癥狀。恢復(fù)期，經(jīng)恰當(dāng)治療后上述癥狀逐漸緩解。急性輻射損傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)損傷，其中骨髓造血功能抑制、放射性結(jié)腸炎和放射性肺損傷最為常見，尤以骨髓造血功能抑制為甚，且貫穿于放射損傷的始終，是患者死亡的主要原因。②局部照射損傷。隨受照劑量的不同，在受照部位可能出現(xiàn)紅斑、水腫、干性脫皮和濕性脫皮、起水皰、可有疼痛、壞死、壞疽或脫發(fā)等癥狀。局部皮膚損傷通常持續(xù)幾周到幾個(gè)月，嚴(yán)重者常規(guī)方法難以治愈。③體內(nèi)污染。引起的內(nèi)照射一般沒有明顯的早期癥狀，除非攝入量很高，但這種情況非常罕見。

3．主要救治藥物及方法

（1）防護(hù)措施。在生產(chǎn)作業(yè)時(shí)，為防止放射性物品進(jìn)入體內(nèi)，宜穿耐酸、堿的工作服、工作鞋，佩戴手套、紗布口罩等，嚴(yán)禁肩扛、背負(fù)、撞擊、翻滾，皮膚有傷口、孕婦、紅細(xì)胞及血紅蛋白低下或白細(xì)胞低者均不宜接觸放射性物品。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置。不同的射線對(duì)屏蔽的要求不同。α射線粒子重、速度慢，只要一張紙就可以擋住；β射線用有機(jī)玻璃可以擋住；而γ射線要求用混凝土、鉛磚、鋁屏風(fēng)才能擋住。

一旦發(fā)生事故后，應(yīng)盡快撤離放射性物品污染的區(qū)域或放射源，及時(shí)封閉被污染現(xiàn)場(chǎng)，迅速切斷污染來源，用清水洗滌地面、臺(tái)面，對(duì)仍有較高的不能去除的放射性強(qiáng)度的，應(yīng)以屏障物敷蓋，標(biāo)明放射性物品的名稱、污染日期，等待衰變。

（3）人體皮膚受到放射性污染后。應(yīng)迅速用大量清水沖洗或用軟毛刷刷洗，并加用中性肥皂清洗2～3遍；經(jīng)過清洗后仍不能達(dá)到國(guó)家防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可根據(jù)不同的放射性物品選擇適當(dāng)?shù)娜ノ廴芤海绫?31I或125I污染時(shí)，可以5%硫代硫酸鈉溶液，或5%亞硫酸鈉溶液洗滌，再以10%碘化鉀或碘化鈉作為載體幫助去污。被32P污染時(shí)，用5%或10%Na2HPO4溶液洗滌，再以5%枸櫞酸溶液洗滌。除污后應(yīng)涂羊毛脂或軟膏以保護(hù)皮膚。在清除皮膚沾污時(shí)，不應(yīng)采用乙醚、氯仿、三氯乙烯等有機(jī)溶劑。特別是32P不可用肥皂和酒精擦洗，否則會(huì)使32P變?yōu)椴豢扇艿牧姿猁}而不易去污。對(duì)放射損傷的局部，在經(jīng)去污后，可用無菌敷料包扎。對(duì)傷口受污染又復(fù)合其他嚴(yán)重外傷者，要先止血、抗休克治療，待稍穩(wěn)定后再酌情處理。

（4）誤服或治療時(shí)，對(duì)131I過量者的救治。口服過氯酸鉀200～300mg，每日3次；口服KI40mg，每日1次，以阻斷131I進(jìn)入甲狀腺。口服雙氫克尿噻，開始兩天每日2次，每次50mg；或肌肉注射速尿靈，每日2次，每次20mg，連續(xù)2～3天；亦可用甘露醇等利尿藥物靜脈滴注，以加速131I自尿液排出。口服氯化鉀每日3～4次，每次1g，以補(bǔ)充鉀鹽。口服他巴唑，每日3次，每次20mg，以阻斷131I在甲狀腺內(nèi)的有機(jī)化。

（5）急性放射病的救治。受照射劑量的不同，急性放射病的臨床表現(xiàn)不同，一般分3種類型。①骨髓型急型放射病。初期用抗放射性藥物；對(duì)興奮、煩躁者用安定、舒樂安定等鎮(zhèn)靜劑；惡心、嘔吐者用消嘔寧等止吐藥；防止微循環(huán)障礙，用低分子右旋糖苷、復(fù)方丹參液、維生素C、小劑量地塞米松等藥物；防止污染，用青霉素、慶大霉素或廣譜抗生素藥物；維持營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)平衡。②腸型急性放射病。主要是綜合對(duì)癥治療，以靜注輸液維持營(yíng)養(yǎng)。出血者，可用維生素K、止血敏、維生素C等藥物；少量多次輸注全血；吐瀉嚴(yán)重者，輸液時(shí)可加少量強(qiáng)心升壓藥物；對(duì)造血組織不能再生修復(fù)者，可給予骨髓移植治療，對(duì)有腸套疊、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥者，要及時(shí)手術(shù)治療。③腦型急性放射病。發(fā)生抽搐者，要及時(shí)用氯丙嗪、苯巴比妥鈉等藥物，有休克者，可用強(qiáng)心升壓藥物；嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者，除及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸血漿、白蛋白等藥物對(duì)癥治療。

（八）腐蝕品

1．腐蝕品的定義

腐蝕品是指能灼傷人體組織，并對(duì)金屬等物品造成損壞的固體或液體。與皮膚接觸在4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)可見壞死現(xiàn)象，或溫度在55℃時(shí)，對(duì)20號(hào)鋼的表面均勻腐蝕率超過6.25mm/年的固體或液體。如硫酸、氫氟酸、苯酚等。

2．腐蝕品的主要危害

腐蝕品具有腐蝕性、氧化性、毒性和易燃四大特性。對(duì)金屬、有機(jī)物及建筑物、人體等有強(qiáng)烈的腐蝕作用，部分有機(jī)腐蝕品遇明火易燃燒，甚至爆炸。一旦經(jīng)口而入者造成唇、口腔、咽、食道、胃及腸糜爛、出血及穿孔。吸入大量強(qiáng)酸或強(qiáng)堿蒸氣等可引起喉頭水腫、肺水腫、甚至窒息。攝入腐蝕品后患者會(huì)感到腸胃道劇痛，吐出血性的腐爛黏膜，嚴(yán)重者可有休克。稍后可發(fā)生內(nèi)臟穿孔，因繼發(fā)感染而死亡。如能幸存，常遺有食管狹窄、消化道梗阻等并發(fā)癥。

3．主要救治藥物及方法

（1）防護(hù)措施。無論是酸性還是堿性的腐蝕品，主要是通過化學(xué)灼傷對(duì)人體造成危害。因此，作業(yè)前應(yīng)穿戴耐腐蝕的防護(hù)用品，對(duì)易散發(fā)有毒蒸氣或煙霧的，應(yīng)佩戴防毒面具。滅火時(shí)不能用柱狀水，要防止腐蝕液體飛濺傷人，有些遇水能起激烈反應(yīng)的腐蝕品燃燒時(shí)禁用水滅火。

（2）現(xiàn)場(chǎng)處置。迅速移離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣物，緊急時(shí)用剪刀剪去附著在身體上的衣物，立即用大量清水沖洗20～30分鐘。對(duì)黏滯性大的腐蝕品，如濃硫酸等，應(yīng)先用棉絮或干布擦拭，再用清水沖洗。若是頭面部灼傷時(shí)應(yīng)先看有無眼或其他五官損害，應(yīng)優(yōu)先沖洗。

（3）皮膚灼傷的處理。經(jīng)水沖洗后，進(jìn)行合理的中和治療。若被氫氟酸等酸性化學(xué)品灼傷，創(chuàng)面可用氯化鈣或硫酸鎂溶液濕敷或浸泡，必要時(shí)可注射葡萄糖酸鈣。若被氨等堿性化學(xué)品灼傷，創(chuàng)面可用乙酸或硼酸溶液濕敷或浸泡。若合并休克時(shí)，沖洗從速、從簡(jiǎn)，積極進(jìn)行抗休克治療。首先要吸氧，用晶體液和人工膠體液復(fù)蘇，必要時(shí)進(jìn)行成分輸血。也可用高滲氯化鈉溶液行休克復(fù)蘇治療。積極防治感染、合理使用頭孢他啶、甲硝唑，或廣譜青霉素等抗生素藥物。

（4）眼灼傷的處理。優(yōu)先就近取得清水或生理鹽水徹底沖洗。酸性物質(zhì)灼傷可用2%～3%碳酸氫鈉；堿性則以2%～3%硼酸、0.5%～1%乙酸、1%乳酸、2%枸櫞酸或3%氯化銨等弱酸性溶液中和。在急處理的同時(shí)，應(yīng)立即去除殘留化學(xué)物。石灰灼傷留下的石灰小粒，可用粘有眼膏的棉簽粘取之。磷灼傷時(shí)先用0.5%硫酸銅溶液洗眼后，再拭除黑色的磷化銅顆粒。為了防治灼傷后感染，用氯霉素、慶大霉素等抗生素滴眼劑，每日滴眼3～4次。必要時(shí)可考慮全身抗感染治療。堿灼傷后第1周內(nèi)，口服強(qiáng)的松30mg/d，能有效地減輕組織的急性損害，減少炎性滲出和因滲出物堵塞或機(jī)化造成繼發(fā)性青光眼的機(jī)會(huì)。維生素C:10%注射劑結(jié)膜下注射0.5～1ml，或50～100mg，每日1次。口服0.3g/次，每日3～4次，可促使結(jié)締組織的形成，減少角膜潰瘍和穿孔發(fā)生率，對(duì)組織愈合起一定的作用。肝素：灼傷后早期結(jié)膜下注射肝素，每日1次，每次375U（稀釋至0.3ml），對(duì)溶解角膜緣血栓，疏通和恢復(fù)血循環(huán)，減少角膜潰瘍和穿孔的發(fā)生率具有一定效果。其他藥物治療如檸檬酸鈉、膠原酶抑制劑、免疫抑制劑以及血管擴(kuò)張藥物如妥拉蘇林等。

（5）吸入性中毒的處理。立即終止接觸毒物，促進(jìn)毒物排出，可用利尿、血液凈化療法、高壓氧療法等。已發(fā)生嚴(yán)重急性化學(xué)性肺水腫的應(yīng)注意保暖；間斷高流量吸氧，同時(shí)濕化吸入50%的酒精抗泡；解除支氣管痙攣；消泡；處理高鐵血紅蛋白血；使用強(qiáng)心藥物；關(guān)鍵性治療為莨菪堿聯(lián)用糖皮質(zhì)激素沖擊療法，原則是早期、足量、盡快達(dá)到治療的有效量，注意防止副作用。同時(shí)可給予對(duì)癥和支持治療，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。預(yù)防感染：使用合適抗生素。

（6）口服中毒的處理。用清水沖洗口腔局部灼傷，涂4%氫化可的松軟膏2～3天；洗胃。吸附劑處理：取藥用炭（活性炭）20～30g于2000ml溫水中，待洗胃后注入或口服，以迅速吸附毒物，除氰化物外，其他毒物均可應(yīng)用。使用潤(rùn)滑劑：口服生蛋清、面糊、米湯等，以保護(hù)胃黏膜，減少刺激，黏附腐蝕性毒物，減少吸收。糖皮質(zhì)激素治療；支持及對(duì)癥處理，維持水、電解質(zhì)、酸、堿平衡，保護(hù)重要臟器，抗感染及抗休克等治療。

瓦斯爆炸是礦山最嚴(yán)重、破壞性最強(qiáng)的一類事故。瓦斯是指井下以沼氣（CH4，甲烷）為主有害氣體的總稱，它是在煤的生產(chǎn)過程中產(chǎn)生，在開采時(shí)施放出來的一種無臭、無味、無色、易燃、易爆的氣體。瓦斯在井下空氣中的安全允許濃度，一般不超過1%，達(dá)到5%時(shí)，遇到火源立即發(fā)生爆炸，達(dá)到8%～10%時(shí)，爆炸力最強(qiáng)，這種井下有害氣體的爆炸，統(tǒng)稱為瓦斯爆炸。

（一）瓦斯爆炸的主要致傷因素和致傷機(jī)制

（1）瓦斯爆炸時(shí)產(chǎn)生的巨大沖擊壓力作用于人體，可造成多種損傷，如縱隔氣腫、氣胸、內(nèi)臟出血及破裂等等。

（2）瓦斯爆炸時(shí)產(chǎn)生的沖擊波作用于洞井，引起煤層崩裂，洞井坍塌，使煤塊，石塊或其他物體作用于人體，可造成顱腦損傷，胸、腹部?jī)?nèi)臟損傷，脊柱、四肢骨折等等。

（3）瓦斯爆炸后產(chǎn)生的溫度在流動(dòng)空氣中達(dá)1850℃，在密閉空間中可達(dá)2850℃，因流動(dòng)速度快，達(dá)200m/s，與人體接觸時(shí)間短暫，多為暴露部位燒傷，以淺Ⅱ度和深Ⅱ度傷為主。創(chuàng)面附有大量的煤層，多污染嚴(yán)重并常伴有呼吸道燒傷。

（4）瓦斯爆炸時(shí)，由于煤礦井下氧氣不足，產(chǎn)生大量的一氧化碳，引起患者急性一氧化碳中毒。

（二）瓦斯爆炸傷的臨床特點(diǎn)

（1）成批患者多，搶救難度大。患者成批入院，秩序混亂，容易漏診。按照應(yīng)急救護(hù)程序進(jìn)行救治則是非常重要的。另外，更應(yīng)特別注意那些不出聲的患者，以免遺漏導(dǎo)致死亡。同時(shí)做好安慰工作，保持患者穩(wěn)定的情緒，使患者積極配合治療，才能保證搶救工作順利進(jìn)行。

（2）瓦斯爆炸傷害是典型的復(fù)合傷。瓦斯爆炸傷害是在多種因素的作用下對(duì)機(jī)體造成的一種多發(fā)、多處、多臟器的損傷，故是一種典型的復(fù)合傷。

（3）瓦斯爆炸傷患者早期易發(fā)生休克且休克期度過不平穩(wěn)、不易糾正。

（4）吸入性損傷發(fā)生率高，多臟器功能衰竭發(fā)生早，進(jìn)展速度快，治療困難，病死率高。

（5）一氧化碳中毒。急性一氧化碳中毒是煤礦瓦斯爆炸傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有時(shí)爆炸傷和燒傷不嚴(yán)重，但一氧化碳中毒癥狀明顯，患者主要表現(xiàn)為腦水腫、肺水腫和休克。

（6）創(chuàng)傷后心理?yè)p害。大凡礦難事故，都會(huì)使幸存的傷者產(chǎn)生不同程度的精神心理?yè)p害，特別是瓦斯爆炸傷害后更容易發(fā)生。在爆炸的一瞬間，突然巨大聲響，會(huì)使傷者出現(xiàn)一過性知覺喪失，醒來后出現(xiàn)恐懼、煩躁不安、興奮狂躁等精神癥狀，通過對(duì)癥處理1～2周后癥狀多能緩解或消失，嚴(yán)重的可以產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

（三）瓦斯爆炸傷害救治方法

1．組織救治工作

煤礦井下瓦斯爆炸傷系突然發(fā)生，患者多，傷情復(fù)雜，故組織工作是救治中最重要的環(huán)節(jié)之一。從現(xiàn)場(chǎng)急救→后送→急診室→手術(shù)室或病房各個(gè)環(huán)節(jié)中，組織工作充分體現(xiàn)著高度的組織紀(jì)律性，快速的集體反應(yīng)能力及熟練的外科技能。組織工作的中心任務(wù)是“快找、快救、快送、快速傷情分類、快速處理危重患者”。

2．現(xiàn)場(chǎng)傷情判定、鑒別與現(xiàn)場(chǎng)急救

（1）現(xiàn)場(chǎng)傷情檢查及急救的方法。①盡早使患者脫離現(xiàn)場(chǎng)，安置在通風(fēng)處。②迅速檢查傷情，迅速判斷輕重緩急，分別處理是保障患者得到成功救治的關(guān)鍵之一。由于患者數(shù)量多，傷情雜，尤其是復(fù)合傷較多，因此在檢測(cè)生命體征的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢診應(yīng)該放在有無嚴(yán)重的CO中毒，呼吸道燒傷，致命性的張力氣胸和縱隔擺動(dòng)上，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)搶救，以避免患者現(xiàn)場(chǎng)死亡。③止血包扎，迅速建立輸液通道。④清除口咽部分泌物，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)緊急氣管切開及機(jī)械輔助呼吸。⑤有心包壓塞行心包穿刺，有四肢骨折用夾板固定，防止再次損傷。⑥迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。經(jīng)過處理之后的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送有治療條件的醫(yī)院，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)維持輸液，記錄輸液量及傷情變化，留置導(dǎo)尿管觀察尿量，另外，也應(yīng)時(shí)刻注意其他合并傷，固定和止血是否完善。嚴(yán)密觀察生命特征，出現(xiàn)危象及時(shí)就地?fù)尵取?/p>

（2）抗休克治療。及時(shí)找出發(fā)生休克的原因，積極處理。對(duì)于活動(dòng)性大出血及某些重要臟器損傷所引起的休克，如需手術(shù)治療才能阻止休克的惡化，則應(yīng)堅(jiān)決盡早手術(shù)。對(duì)于瓦斯爆炸傷害造成的大面積燒傷者來說，及早建立靜脈通道、迅速補(bǔ)液，傷后第1小時(shí)的補(bǔ)液量為每1%燒傷面積（Ⅱ度、Ⅲ度）每千克體重給予膠體電解質(zhì)溶液1.5ml另加水分2000ml。膠體和晶體的比例一般為0.5 ∶1.0（1 ∶2）傷情嚴(yán)重者為0.75 ∶0.75（1 ∶1）。輸液速度：輸液量的1/2傷后6～8小時(shí)內(nèi)輸入，以后16小時(shí)輸入總量的另一半。燒傷后第2個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個(gè)24小時(shí)的一半，水分仍為2000ml。

也可用以下公式計(jì)算：第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為燒傷面積總和×100 ±1000ml，其中正常水分量需要2000ml，余下液體為膠體和電解質(zhì)液，其比例可為1 ∶2或1 ∶1，第2個(gè)24小時(shí)需要的膠體液及電解液為第1個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入量之一半。

燒傷總面積30%以下者以靜脈輸液加口服來補(bǔ)液，靜脈輸液中以電解質(zhì)液為主，膠體液可用右旋糖酐。燒傷面積大、Ⅲ度多者膠體液以全血血漿為主，部分代以右旋糖酐。由于血漿價(jià)格貴一般先用全血，但滲出多或血液濃縮時(shí)仍應(yīng)選用血漿。

膠體液系指血漿、全血、人體白蛋白和右旋糖酐及羥乙基淀粉等血漿代用品。電解質(zhì)溶液包括平衡鹽溶液、等滲鹽水等滲堿性溶液：水分常用5%或10%的葡萄糖溶液為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。

值得強(qiáng)調(diào)的是，任何公式只能作為參考，不能機(jī)械執(zhí)行，需根據(jù)以下臨床反應(yīng)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。①尿量應(yīng)維持50ml左右，但對(duì)于重度燒傷，嚴(yán)重?cái)D壓傷等要增加每小時(shí)尿量，以利于有毒物質(zhì)的排出，減少腎臟損害。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若患者煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。③末梢循環(huán)良好、皮膚黏膜色澤轉(zhuǎn)為正常，肢體轉(zhuǎn)暖、脈搏心跳有力表明對(duì)休兄治療反應(yīng)良好。④無明顯口渴，但由于有時(shí)已度過休克的患者仍有口渴，因此不宜以口渴作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，應(yīng)參照其他進(jìn)行分析判斷。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。如果波動(dòng)較大，表示循環(huán)尚未穩(wěn)定。⑥動(dòng)態(tài)檢測(cè)血漿晶體和膠體滲透壓，血漿晶體滲透壓應(yīng)維持在280～330mOsm/L；血漿膠體滲透壓應(yīng)維持在16mmHg以上。盡可能使血細(xì)胞比容、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常。維持 PaO2在80mmHg以上，PaCO2在30～35mmHg，使酸堿基本保持平衡或略偏酸。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺動(dòng)脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。

其他綜合輔助治療：輸液是防治燒傷低血容量休克的有效措施，但同時(shí)還應(yīng)重視其他抗休克綜合措施，如止痛、鎮(zhèn)靜，減少不必要的搬運(yùn)，注意保暖，必要時(shí)間歇給氧，預(yù)防感染、合理應(yīng)用血管活性藥物并且注重保護(hù)、改善重要臟器功能。

（四）一氧化碳中毒的處理

（1）迅速改善組織供氧。患者應(yīng)盡快吸入含5%～7%二氧化碳的氧氣，有條件采用高壓氧療法，如有呼吸道梗阻，或呼吸道分泌過多，必要時(shí)可行氣管切開或插管。

（2）減輕腦水腫，保護(hù)腦功能。可用甘梨醇或山梨醇脫水，腦水腫較重患者可使用人工冬眠療法和一些鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)可采用一些必要的藥物進(jìn)行輔助治療包括：①使用能量合劑。②大量使用維生素C。能改善細(xì)胞新陳代謝，對(duì)腦細(xì)胞有脫水作用。③皮質(zhì)激素類藥物可減輕組織反應(yīng)，與甘露醇合用對(duì)腦水腫的防治有效。一般首選地塞米松。④右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）：尤其在有低血壓或休克時(shí)可選用。可改善腦循環(huán)，該藥不僅對(duì)于急性CO中毒有作用，而且對(duì)于遲發(fā)腦病亦有作用。⑤對(duì)于昏迷患者，可應(yīng)用腦蛋白水解物、胞二磷膽堿、納洛酮等。

（五）燒傷的治療

1．創(chuàng)面處理

在休克得到基本控制，全身情況允許時(shí)，及早進(jìn)行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)、要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無菌條件下進(jìn)行。首先要剃除燒傷創(chuàng)面附近的毛發(fā)，清除指甲污垢，擦洗創(chuàng)面周圍的健康皮膚，再用滅菌鹽水或消毒液（如新潔爾滅、洗必泰等）沖洗創(chuàng)面，輕輕拭去表面的黏附物，直至創(chuàng)面清潔，對(duì)于燒傷形成的小水皰應(yīng)保留，較大水皰消毒后在低位穿刺引流，完整的水皰皮要保留。對(duì)于已皺縮的水皰皮和壞死組織應(yīng)剪除。由于礦井中含有大量煤屑粉塵，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，故清創(chuàng)難度大，但無需一次清除干凈，以免增加創(chuàng)面損傷，可反復(fù)多次清創(chuàng)。特別是爆炸煤屑噴至創(chuàng)面上或嵌入組織內(nèi)，清創(chuàng)時(shí)不必要過分徹底將嵌入煤渣取出，但對(duì)面部的皮內(nèi)異物應(yīng)盡量除去，以免預(yù)后留下永久的色素瘢痕。對(duì)于創(chuàng)面的處理，根據(jù)患者的燒傷程度有以下幾種方法。

（1）Ⅰ度燒傷創(chuàng)面無需特殊處理，主要是保護(hù)、止痛，勿再損傷。

（2）淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的處理除止痛外，主要是防止感染，可采用包扎療法。創(chuàng)面可采用中、西藥物，如紫草油、虎杖煎劑、磺胺嘧啶銀（鈰、鋅）霜?jiǎng)⒒前访茁　⒌夥取Ｒ部勺们榫植渴褂蒙裥L(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子等加速創(chuàng)面愈合。如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，可清洗創(chuàng)面，改用半暴露或暴露療法。

（3）深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，如無明顯污染，盡早采取暴露療法，創(chuàng)面可以涂用1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)兴挼膭?chuàng)面可在水皰的低位剪破放水，不要去掉皰皮，避免真皮干枯而爭(zhēng)取痂下愈合。溶痂期換用促進(jìn)脫痂藥物如銀鋅霜等，壞死組織基本脫盡時(shí)加用細(xì)胞生長(zhǎng)因子，對(duì)于較深的或功能部位的深Ⅱ度燒傷，應(yīng)爭(zhēng)取早期去痂植皮。

（4）Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，傷后即取暴露療法，創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀或3%碘酊，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出，減輕細(xì)菌侵入。然后要在“無損傷、無疼痛、無出血、無麻醉”的原則下，對(duì)創(chuàng)面壞死組織行“耕耘療法”，切除焦痂及其下的壞死組織，解除Ⅲ度燒傷壞死組織對(duì)深部組織的壓迫和促進(jìn)壞死組織的液化，及時(shí)清除已液化分離脫落的壞死組織并始終保持創(chuàng)面通暢引流，并按計(jì)劃分期植皮。

2．燒傷創(chuàng)面處理常用藥物

（1）防治感染藥物。主要是抑制并殺滅定植在創(chuàng)面上的細(xì)菌，保證創(chuàng)面愈合不受干擾，主要有以下4類：①化學(xué)制劑。主要為銀制劑如磺胺嘧啶銀、硝酸銀、氟哌酸銀等；②消毒清洗溶液：2%碘伏，0.1%新潔爾滅，0.1%洗必泰等；③抗生素制劑。如氯霉素、莫匹羅星、多黏菌素A、碘胺米隆等；④中草藥制劑。如四季青、毛冬青、黃連、黃柏、桉樹葉等。

（2）促進(jìn)創(chuàng)面愈合藥物。通過提供創(chuàng)面再生環(huán)境，參與炎性細(xì)胞趨化、細(xì)胞的增生、基質(zhì)的沉積、結(jié)締組織的形成，調(diào)整物質(zhì)的代謝，縮短創(chuàng)面愈合各環(huán)節(jié)所需時(shí)間，從而達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的目的。①提供再生環(huán)境的藥物。在創(chuàng)面施藥后形成薄薄的一層透明膠膜，牢牢地貼附在創(chuàng)面表面，可減少創(chuàng)面水分蒸發(fā)，保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛。目前使用的主要為保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的油膏類制劑和涂（噴）膜類制劑。一是油膏類制劑：以動(dòng)植物油或凡士林為基質(zhì)，添加止痛、抗菌的中西藥而成。常用的有獾油、京萬紅等。油膏類制劑可阻止創(chuàng)面蒸發(fā)，提供上皮再生所需的濕潤(rùn)環(huán)境。因其可造成創(chuàng)面浸漬，一般限用于淺度創(chuàng)面。二是涂（噴）膜制劑：以有機(jī)溶劑為成膜材料，再適當(dāng)配加止痛、抗菌等藥物而成。藥液噴霧或涂抹于創(chuàng)面后可形成薄膜，以代替缺失表皮，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。它在透氣性方面優(yōu)于油膏類制劑，但在深度創(chuàng)面應(yīng)用時(shí)仍有造成創(chuàng)面浸漬可能，故一般也只用于淺度創(chuàng)面。②加速成痂的藥物。促使創(chuàng)面成痂，減少滲出，促進(jìn)焦痂干燥作用，對(duì)減輕感染有一定作用，大多為中草藥制劑，如虎杖、地榆、酸棗樹皮、四季青等。③促進(jìn)脫痂的藥物。通過加快壞死組織溶脫，縮短壞死組織占位時(shí)間。主要有中藥制劑和酶類制劑兩類。一是中藥制劑：主要為具有去腐生肌的中草藥，如水火燙傷膏和化腐生肌散等。此類藥物通過創(chuàng)造潮濕環(huán)境，促進(jìn)機(jī)體蛋白酶產(chǎn)生而起作用。二是酶類制劑：為一些蛋白酶，有胰蛋白酶、鏈激酶和膠原酶等。不同于中藥制劑，蛋白酶直接作用于壞死組織，可以從外到里溶解壞死組織。其中以膠原酶效果最為確切，它的針對(duì)性最強(qiáng)，溶痂效率最高。④促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)藥物。通過提供細(xì)胞生長(zhǎng)所需物質(zhì)，促進(jìn)組織再生。主要有兩類：一是細(xì)胞生長(zhǎng)因子。主要有表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。通過調(diào)節(jié)組織細(xì)胞增殖速度，加快肉芽形成和創(chuàng)面上皮化，從而加速創(chuàng)面愈合。二是含鋅藥物。再生組織對(duì)鋅元素需求增加，而燒傷創(chuàng)面往往缺鋅。含鋅藥物可通過創(chuàng)面補(bǔ)鋅來達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合目的，如磺胺嘧啶鋅等。

3．呼吸道損傷的救治

以吸氧、保持呼吸道通暢、及時(shí)吸出呼吸道分泌物或異物，氣道濕化、灌洗為基本治療措施。輕型患者主要是清潔口腔，可用硼酸或呋喃西林液漱口。對(duì)中重度吸入性損傷患者可放開氣管切開指征，早期氣管切開。氣管切開后加強(qiáng)氣道護(hù)理，積極防治肺部并發(fā)癥。必要時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡做早期氣管檢查，判斷損傷程度，吸除氣管內(nèi)異物、分泌物，并做沖洗、給藥、止血等治療，以減少肺不張和肺部感染。在保持呼吸道通暢的同時(shí)給予吸氧，霧化吸入含有慶大霉素，α-糜蛋白酶，地塞米松的霧化液，進(jìn)行性呼吸困難及重度低氧血癥者可采用機(jī)械通氣。

（六）抗感染治療

（1）必須積極的抗休克治療，改善機(jī)體狀態(tài)，否則機(jī)體免疫功能受到抑制，患者無法度過感染期。

（2）損傷創(chuàng)面是引起機(jī)體感染的重要根源，因此在要正確及時(shí)處理創(chuàng)面，特別是對(duì)于燒傷患者，在全身情況允許下，應(yīng)盡早切除焦痂，清除壞死組織，立即植皮覆蓋創(chuàng)面，切除感染灶。

（3）及時(shí)合理使用抗生素。傷后防止感染的預(yù)防用藥，一般是青霉素、鏈霉素。已發(fā)生感染，應(yīng)參照血培養(yǎng)、創(chuàng)面培養(yǎng)及細(xì)菌培養(yǎng)敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗生素，對(duì)于未能確定何種細(xì)菌感染及有可能是混合感染的患者可選用效力較強(qiáng)、廣譜的抗生素，但要勤做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，保證用藥的針對(duì)性，待患者病情穩(wěn)定后，要敢于停藥，避免長(zhǎng)期大劑量使用抗生素。

（4）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素；及早進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)，可減少腸毒素移位和腸源性感染的機(jī)會(huì)并有利于內(nèi)臟功能的恢復(fù)。

（七）預(yù)防并發(fā)癥

瓦斯爆炸傷常是多因素導(dǎo)致的復(fù)合傷，易發(fā)生感染、休克導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體免疫協(xié)能抑制、器官功能損害，從而導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)的發(fā)生如ARF、ARDS、MODS等等，一旦這些并發(fā)癥發(fā)生常導(dǎo)致患者預(yù)后很差。因此我們重要的是預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，如對(duì)大面積燒傷患者我們可以預(yù)防性使用H2受體阻滯劑等，以避免應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。早用利尿合劑，保護(hù)腎功能等。

（八）康復(fù)治療

瓦斯爆炸對(duì)患者造成的損害無論在身體上、精神上、心理上都是一個(gè)巨大的創(chuàng)傷，往往給患者在生活上、社會(huì)交往、工作等方面留下諸多后患。因此應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施全面的康復(fù)治療包括功能康復(fù)、容貌康復(fù)、心理康復(fù)、體能康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)等等。

洞井塌方易導(dǎo)致塌方傷，是由于某些工礦意外事導(dǎo)致洞井倒塌，從而使洞井中的人員被掩埋或被落下的物件砸中、壓迫之后的損傷。

（一）洞井塌方的主要傷害

洞井塌方的主要傷害為創(chuàng)傷和窒息兩大類。

1．創(chuàng)傷

主要包括挫傷、四肢骨關(guān)節(jié)多發(fā)損傷和多發(fā)傷，尤其值得注意的是由于肢體和肌肉豐富的部位長(zhǎng)期受壓易導(dǎo)致擠壓綜合征。

（1）挫傷。主要是洞井的石頭或煤塊砸撞、擠壓等作用于人體而致的閉合性損傷。挫傷時(shí)，機(jī)體組織的連續(xù)性受到損害，但從解剖上來看，并未完全中斷。

（2）四肢骨關(guān)節(jié)多發(fā)損傷。這種損傷常在洞井塌方后肢體被煤礦石砸傷引起，常表現(xiàn)為肢體多處、多段閉合性骨折和關(guān)節(jié)損傷，可合并有血管、神經(jīng)軟組織損傷。由于多發(fā)骨折易引起創(chuàng)傷失血性休克及脂肪栓塞，應(yīng)引起高度重視。

（3）多發(fā)傷。在煤、土、石塊的砸壓這一機(jī)械因素作用下，人體同時(shí)或相繼遭受兩處以上解剖部位的損傷且至少有一個(gè)部位威脅生命。如患者可能同時(shí)出現(xiàn)肢體多處骨折、廣泛軟組織損傷，并伴臟器損傷，顱腦傷等。多發(fā)傷易引起患者生理功能嚴(yán)重紊亂，易休克和發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，并有較多的并發(fā)癥，容易發(fā)生漏診及誤診，同時(shí)有較多的處理矛盾，故患者死亡率較高。

（4）擠壓綜合征。肢體和肌肉豐富的部位長(zhǎng)期受壓，組織血供受損，缺血缺氧，易引起壞死。肌肉壞死對(duì)全身影響極為明顯，橫紋肌分解釋出的肌紅蛋白進(jìn)入血流通過腎臟排出體外。一旦患者從塌方中救出，壓迫解除，血流恢復(fù)，上述的肌紅蛋白大量經(jīng)血循環(huán)流至腎臟，由于長(zhǎng)期缺血缺氧，有酸中毒存在，肌紅蛋白在酸性尿中大量沉積在腎小管，引起急性腎衰竭，這一過程也是擠壓綜合征的致死原因。

2．窒息

洞井塌方時(shí)，倒塌的煤、石塊將人體掩埋，使患者口鼻通道阻塞，呼吸困難，發(fā)生不同程度的窒息。也可由于患者的胸部和上腹部遭受強(qiáng)力擠壓而使患者聲門突然緊閉，氣管及肺內(nèi)空氣不能外溢，兩種因素同時(shí)作用的結(jié)果，引起胸內(nèi)壓驟然升高壓迫心臟及大靜脈而引起窒息。

（二）現(xiàn)場(chǎng)急救

（1）立即組織力量進(jìn)行救援，在挖患者時(shí)，要防止搶救工具挖掘時(shí)的誤傷，動(dòng)作要輕、準(zhǔn)、快，不要強(qiáng)行拉扯。搶救全身、被土埋者，根據(jù)患者所處的方向，確定部位，先挖去其頭部的土、物，使被埋者盡量露出。迅速清潔其口、鼻周圍泥土，保持呼吸道暢通，進(jìn)行口對(duì)口吹氣，然后再挖出身體的其他部位。

（2）保持呼吸道通暢。患者救出后如已窒息，可將患者平臥，將患者頸肩部墊高，頭后仰，將下頜推向前上方。必要時(shí)可緊急環(huán)甲膜穿刺或氣管插管。如有氣管異物則用背擊法、指摳法或腹部沖擊擠壓法清除。

（3）抗休克治療。塌方傷引起休克的常見原因主要是疼痛和失血，故需止痛、鎮(zhèn)靜、止血，一般可靜脈輸入生理鹽水或平衡鹽液，必要時(shí)可加碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容，但對(duì)腦外傷、胸部和腹部閉合性損傷，止痛劑的使用要慎重，以免掩蓋病情，影響后續(xù)治療。

（4）患者如有外傷應(yīng)妥善的止血、包扎。如有骨折，可作臨時(shí)的處理固定，對(duì)疑有擠壓綜合征的患者要傷肢制動(dòng)，以減少組織分解毒素的吸收并口服堿性飲料，同時(shí)要迅速地向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)治療。

（三）治療

1．挫傷治療

輕微的挫傷，只需局部制動(dòng)、休息、抬高患肢，很快可消腫、愈合。較重的單純肌肉挫傷可局部外敷云南白藥，每日更換，同時(shí)口服舒筋活血藥物如云南白藥膠囊、復(fù)方三七膠囊等，必要時(shí)預(yù)防性的使用抗生素，同時(shí)謹(jǐn)防休克和腎功能的改變。復(fù)雜性挫傷，則可能是一種較為嚴(yán)重的損傷，如頭部挫傷，輕者可發(fā)生腦震蕩，嚴(yán)重者可有顱骨骨折或合并腦挫傷而危及生命，因此對(duì)于這種復(fù)雜性挫傷首先要嚴(yán)密觀察患者的病情變化并對(duì)損傷部位作相關(guān)監(jiān)測(cè)，加用藥物對(duì)癥處理，必要時(shí)需行手術(shù)治療。如嚴(yán)重的腦挫傷要注意防治腦水腫，對(duì)于顱內(nèi)血腫要注意早期診斷、早期手術(shù)。

2．四肢骨關(guān)節(jié)多發(fā)損傷治療

（1）迅速輸液、輸血擴(kuò)充血容量，以防止休克發(fā)生或惡化。

（2）嚴(yán)重四肢毀損可危及生命，應(yīng)盡早截肢。

（3）骨折處制動(dòng)、固定和及時(shí)手術(shù)。

（4）離斷肢應(yīng)盡早再植。

（5）合并血管損傷應(yīng)盡快施行血管吻合修復(fù)。

3．多發(fā)傷治療

多發(fā)傷處理的總原則是救命第一、救傷第二。

（1）對(duì)于多發(fā)傷的患者首先要保證患者氣道通暢及保持正常的通氣，同時(shí)迅速輸液、輸血擴(kuò)充血容量并監(jiān)測(cè)、改善心泵功能。

（2）優(yōu)先手術(shù)解決危及生命損傷，應(yīng)在及早明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)傷情輕重及對(duì)生命的危及程度迅速制定手術(shù)方案，及時(shí)解決危及生命的損傷。

（3）對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血患者，患者耐受程度很低，可早期簡(jiǎn)化手術(shù)，然后復(fù)蘇，待患者全身情況改善后，再次行確定性手術(shù)。

（4）手術(shù)處理后患者要安置在重癥監(jiān)護(hù)病房，對(duì)呼吸、循環(huán)及肝腎功能等作全面、系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)、治療，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4．?dāng)D壓綜合征的治療

擠壓綜合征易發(fā)生急性腎衰竭（ARF），死亡率較高，故對(duì)患者應(yīng)早期診斷、及早治療，預(yù)防ARF的發(fā)生。

（1）對(duì)傷肢的處理。對(duì)于傷情較輕，擠壓部位腫脹不明顯，遠(yuǎn)端肢體無明顯血運(yùn)障礙和功能影響時(shí)，可先暫時(shí)制動(dòng)肢體，密切觀察。如傷肢迅速腫脹，遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙，應(yīng)盡早切開減張，使筋膜間隔區(qū)內(nèi)組織壓下降，防止或減輕擠壓綜合征的發(fā)生，同時(shí)清除失去活力的組織，以減少感染的發(fā)生。必要時(shí)考慮截肢。

（2）積極的抗休克治療。該類患者易發(fā)生低血容量休克和中毒性休克，因此在意識(shí)到患者有可能發(fā)生擠壓綜合征的情況下應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量，防止休克，一般先補(bǔ)晶體再輸膠體，晶體液與膠體液的比例為1 ∶1或1 ∶1.5。補(bǔ)液量一般根據(jù)休克程度和尿量來決定。

（3）堿化尿液。因擠壓綜合征常伴有酸中毒，肌紅蛋白在腎小管沉積并阻塞腎小管，而補(bǔ)堿可糾正酸中毒，降低血清K+，并堿化尿液，減少肌紅蛋白在腎小管內(nèi)的沉積，因此要及早補(bǔ)堿，堿化尿液。輕癥患者可口服堿性飲料，重者患者可輸入高滲堿性溶液5%NaHCO3200～800ml，但要根據(jù)尿pH值、血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整，避免代謝性堿中毒的發(fā)生。

（4）利尿促進(jìn)有害物質(zhì)排泄。在患者休克得到一定程度糾正之后，要加強(qiáng)利尿，以便促進(jìn)肌紅蛋白及有害物質(zhì)的排泄。可用20%甘露醇及呋塞米快速靜脈輸入，甘露醇除有高滲利尿作用外，也可使腎臟血流增加，使腎小球?yàn)V過率增加，減輕腎間質(zhì)水腫，防止腎小管中凝集物沉淀，促進(jìn)血管外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，具有擴(kuò)充血容量、保護(hù)腎功能的作用。

（5）解除腎血管痙攣。早期應(yīng)用解除腎血管痙攣的藥物對(duì)腎臟功能的保護(hù)非常必要，可用山良菪堿或小劑量多巴胺來維持一定的腎血流量及腎灌注壓力。

（6）防治感染。擠壓綜合征的患者肌肉缺血壞死，極易發(fā)生感染，因此要及早應(yīng)用一種或兩種足量有效地對(duì)腎功能影響較小的廣譜抗生素。然后再根據(jù)創(chuàng)面、血液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)要注意預(yù)防特異的感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽。

（7）防治高鉀血癥。①積極處理擠壓傷肢體，早期切開減壓，防治感染。②避免含鉀飲食和藥物的攝入，不輸庫(kù)存血。③輸入葡萄糖、能量合劑，減輕蛋白質(zhì)分解，應(yīng)用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物如苯丙酸諾龍、丙酸睪酮等。④糾正缺氧、酸中毒等。

（8）其他治療。加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及修復(fù)能力，預(yù)防并發(fā)癥；如果患者有急性腎衰竭的先兆，應(yīng)及早進(jìn)行透析治療，可明顯降低由于急性腎衰竭而造成的死亡。有條件的患者還可行高壓氧治療，可改善患者的微循環(huán)功能，加速組織修復(fù)。