急診遇到「胸痛」怎么辦？簡單五步就搞定！

胸痛是臨床患者就診的常見癥狀之一。那么，遇到胸痛患者，我們究竟該如何思考？

急性胸痛診療流程圖（點擊查看大圖）

第一步：明確病因

常見的病因涵蓋多個系統(tǒng)，有多種分類方法，其中從急診處理和臨床實用角度來分較被大家所接受。

致命性胸痛

心源性：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、心臟壓塞、心臟擠壓傷（沖擊傷）等；

非心源性：急性肺栓塞、張力性氣胸等。

非致命性胸痛

心源性：穩(wěn)定型心絞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、應(yīng)激性心肌病、主動脈瓣疾病、二尖瓣脫垂等；

非心源性：胸壁疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔疾病、消化系統(tǒng)疾病、心理精神源性疾病等。

第二步：明確危險分層

致命性胸痛

急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、急性主動脈夾層、張力性氣胸、心臟壓塞；

較重的器質(zhì)性病變

急性心包炎、主動脈瓣閉鎖不全和主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、縱隔腫瘤、肺動脈高壓、食道裂孔疝、食道癌、膽石癥、急性膽囊炎；

相對較輕的器質(zhì)性病變

肋骨軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、頸胸綜合征、風(fēng)濕痛、痛風(fēng)；

精神心理疾病

自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥、焦慮癥。

第三步：有無伴隨癥狀

1、伴有咳嗽、咳痰和 (或) 發(fā)熱：常見于氣管、支氣管和肺部疾病；

2、伴呼吸困難：常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜和肺栓塞等。

3、伴咯血：主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。

4、伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：多見于心肌梗死、夾層主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。

5、伴吞咽困難：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

第四步：鑒別診斷

胸痛的鑒別主要從病史、癥狀、體征和輔助檢查出發(fā)，常見的輔助檢查有生化檢查（肌鈣蛋白、D-二聚體、血氣分析等）、心電圖、超聲心電圖、胸片、CTA、造影等；

其中 CTA 和冠脈造影最有助于診斷，應(yīng)優(yōu)先檢查，切勿因常規(guī)檢查耽誤診斷時間。

若患者為典型的心絞痛癥狀，運動負荷心電圖提示心肌缺血改變，則需要進一步完善冠脈造影，有異常進行血運重建；

血管正常在排除其他系統(tǒng)疾病后可考慮微循環(huán)障礙或血管痙攣。

若為非典型的胸痛，尚不可輕易排除 ACS，當(dāng)運動負荷心電圖提示為非心肌缺血改變時，可綜合考慮是否有必要進行冠脈造影檢查；

在排除各種原因?qū)е碌男赝窗Y狀后，患者仍有胸痛、胸悶，可請心理精神醫(yī)學(xué)協(xié)助診療，對該類患者進行雙心醫(yī)學(xué)治療。

胸痛鑒別診斷流程圖

第五步：致命性胸痛的處理

致命性胸痛主要包括急性冠脈綜合征 (ACS)、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、張力性氣胸等，是臨床關(guān)注的重點。

急性冠脈綜合征

ACS 是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病及糖耐量異常、肥胖、家族史等是其主要危險因素。

臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸部悶痛；壓迫感、緊縮感或憋悶感；向上肢、后背部或頸部放散；勞累及情緒激動后誘發(fā)；持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或服用硝酸甘油后可不同程度的緩解；如持續(xù)時間超過 20 min 未緩解，需考慮心肌梗死的可能性。

注：只要是符合前五大特征的胸痛，可以確診為此胸痛肯定為心源性的胸痛。

1. 院前急救：重點是縮短患者就診時間，早期識別高危患者，建立胸痛中心以挽救更多的生命。

2. 住院治療：常規(guī)監(jiān)護和一般治療；止痛和抗缺血治療（嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑等）；抗凝、抗血小板治療；再灌注治療（溶栓、介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)）；并發(fā)癥的處理（心律失常、低血壓、休克、心衰等）。

肺栓塞

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。

其中 PTE（肺血栓栓塞癥）為肺栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床特征的疾病。

PTE 危險因素：包括任何可以導(dǎo)致靜脈血栓瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。

單發(fā)小栓子患者通常無癥狀；多發(fā)小栓子與獨立大栓子危險性相當(dāng)；中等栓子即可導(dǎo)致呼吸窘迫和肺梗死；大栓子會降低回心血量，從而降低心輸出量；極大的栓子會阻塞整個肺循環(huán)，導(dǎo)致休克和心跳驟停。

急性肺栓塞的臨床危險分層：高危（大面積肺栓塞：出現(xiàn)休克、低血壓）；中危（次大面積：右心功能不全，心肌損傷）；低危（血流動力學(xué)穩(wěn)定）。

1. 肺栓塞患者需行重癥監(jiān)護和急救措施；

2. 抗凝是其最基本治療，后期可進行溶栓；3. 其他治療包括肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、肺動脈血栓摘除術(shù)、放置腔靜脈濾器、CTEPH 的治療（肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)）等。

主動脈夾層

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，因通常呈繼發(fā)瘤樣改變，故將其稱為主動脈夾層動脈瘤。

主要危險因素包括高血壓、動脈粥樣硬化、年齡；次要危險因素包括醫(yī)源性損傷（如安置主動脈內(nèi)球囊泵，主動脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜）等。

1. 嚴(yán)密控制患者血壓、心率；

2. 必要時合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；

3. 根據(jù)具體分型來決定外科手術(shù)治療或?qū)Ч芙槿胫委煟允够颊攉@益最大。

首發(fā)：心血管時間

作者：鐘丹 整理

編輯：麗雅 飛騰

投稿：[email protected]

題圖：站酷海洛

編輯： 黃建琴

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