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口腔正畸病歷書寫第一節(jié)病歷書寫的內容與格式1.病史部分門診病歷手冊的首頁有患兒的一般情況：包括姓名、性別、出生年月(年齡)、出生地、患者所述部位、癥狀、發(fā)病時間或者患者的要求等。2)現病史主訴病病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經治療及目前情況。3)既往史既往與正畸相關病史，生長發(fā)育、全身性疾病等情況，家族遺傳史，家族是否有類似畸形及遺傳性疾病，無陳述時記錄(一)。2.體格檢查部分(1)牙列時期所在時期及臨床牙位記錄。①確定患者駘的發(fā)育階段及牙列式。②檢查牙弓的形態(tài)和排列。上下牙弓關系、近遠中關系、垂直關系、水平關系等，對異常情況作出正確描述。③檢查牙齒的發(fā)育情況。是否有個別牙錯位、缺失、增多、形態(tài)異常、發(fā)(3)上下頜及牙列中線是否偏斜。上下頜骨及齒槽座情況；面部健康情況。如檢查齒位、頦位和微笑曲線。②側面觀：檢查并記錄患者側面型、鼻唇角、唇位、頦唇溝和下頜角。有疼痛、彈響、開口度及開口型變化情況。(5)記存模型分析應對記存模型擁擠度、Bolton指數、拾曲線曲度、牙弓對稱性、牙弓長度和寬度、牙槽弓的長度和寬度、基骨弓的長度和寬度、腭穹高度進行分析，為臨床治療方案提供理論依據。(6)按要求填寫口腔一般情況。檢查欄內必須填寫“詳見正畸專科病歷”。3.輔助檢查部分(1)X線檢查是正畸治療中常用的輔助檢查，它包括：牙片、咬合片、顳下頜關節(jié)開閉口位片、全頜曲面斷層片、X線頭影測量定位片、頭顱正位片、手腕部X線片、頭顱CT片確定骨骼發(fā)育情況等。(2)X線片，牙片袋上注明患者姓名、病歷號，單個牙片標定牙位，以免混淆造成4.診斷與治療計劃部分診斷依據充分、診斷名稱正確。記錄主訴牙(病)的診斷及其他病的診斷。診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”(待查必須注明傾向性意見)。三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診并作詳細記錄。2)治療設計治療設計合理，必要時附以圖示如活動矯治器。治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的。設計方案應取得患者或其監(jiān)護人的同意。臨床技術作應詳細記錄治療過程。預約或階段治療結束后定出復診日期。3)臨床技術作詳細記錄治療牙位、治療過程、治療作、用藥(材料)及手術經過。疑難病治療超過療程，應有上級醫(yī)師會診的詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。詳細記錄用藥5.其他部分(1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結束后定出預約復診(2)必要時需由患者簽署治療(手術)同意書或在病歷上簽字。經治醫(yī)師、指導醫(yī)師第二節(jié)病歷書寫中常存在的問題1.病史部分(3)主訴牙(病)的首診未按初診要求書寫病志。(4)治療過程中忽視患者社會行為及治療心理意識。患者前來正畸治療的原因、對療的程度都直接影響到治療效果。因此，在病史書寫中要正確而又全面。(5)不了解患者的不良習慣。患者的不良習慣可直接導致牙列畸形，比如咬指甲、吮史書寫中準確描述。2.口腔檢查部分(1)牙列專業(yè)檢查①確定患者牙牙合的發(fā)育階段及牙列式。異常情況作出正確描述。(2)頜面部軟硬組織檢查下頜形態(tài)、大小、位置；牙槽、基骨及腭蓋情況；舌系帶長短及附著情況等都需要準確(3)面部檢查①正面觀檢查并記錄患者顏面部是否對稱，正面類型、對稱性、唇齒位、頦位和微笑曲線。②側面觀(4)功能檢查檢查患者發(fā)音功能、咀嚼功能、下頜運動功能、顳頜關節(jié)有無壓痛、彈響及運動異常。(5)記存模型分析對記存模型擁擠度、Bolton指數、牙合曲線曲度、牙弓對稱性、牙弓長度和寬度、牙槽弓的長度和寬度、基骨弓的長度和寬度、腭穹高度進行分析，為臨床治療方案提供理3.輔助檢查片、全頜曲面斷層片、X線頭影測量定位片。頭顱正位片、手腕部X線片CT(2)X線片，牙片袋上注明患者姓名、病歷號，單個牙片標定牙位，以免混淆造成4.診斷診斷依據充分、診斷名稱正確。(1)主訴牙(病)的診斷。(2)其他病的診斷。(4)三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診并作詳細記錄。5.治療設計正確記錄治療計劃。(1)主訴牙(病)的治療計劃。(2)非主訴牙(病)的治療指導原則。(3)治療計劃合理，必要時附以圖示。(4)必要時在專科病歷中詳細記錄治療計劃。6.臨床技術作(1)詳細記錄治療牙位、治療過程、治療作、用藥(材料)及手術經過。(2)疑難病治療超過療程，應有上級醫(yī)師會診的詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。(3)詳細記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。(1)正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙(病)每次治療或階段治療結束后定出預約復診(2)必要時需由患者簽署治療(手術)同意書或在病歷上簽字。經治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。醫(yī)生簽名：第三節(jié)口腔正畸科病歷格式化樣本典型病例病歷首頁就診科室：正畸科姓名性別年齡出生年月職業(yè)婚姻通信地址郵編聯系電話藥物過敏史病歷號X線號記存模型號面相號正畸專科病歷監(jiān)護人。聯系電話：1.2.郵箱：全身疾病史(包括現病史及既往史):請對以下情況認真作答，異常請打“√”遺傳性疾病類風濕性關節(jié)炎血壓高或低心臟病冠狀動脈供血不足動脈硬化心絞痛中風先天性心臟缺損心臟雜音風濕性心臟病甲亢糖尿病腎臟疾病佝僂病過度出血或出血傾向貧血或出血性疾病肺炎、肺結核胸部疼痛、呼吸急促胃潰瘍肝臟疾病、HBV(+)免疫系統(tǒng)性疾病經常頭痛、感冒眼、耳、鼻或喉疾病鼻炎、鼻中隔偏曲扁桃體及腺樣體增生哮喘，水痘或蕁麻疹癲癇等神經性疾病精神健康障礙或抑郁視覺、聽覺、味覺障礙言語障礙厭食、貪食癥骨質疏松癥皮膚疾病腫瘤及放化療史你是否服用藥物，營養(yǎng)補充劑，草藥和非處方藥?藥物名稱你現在或曾經有過濫用藥物的問題?曾經是否住院住院原因曾經是否輸過血輸血原因(女性)是否懷孕是否準備懷孕曾經是否手術手術原因家族病史：請對以下情況認真作答，異常請打“√”出血性疾病類風濕性關節(jié)炎嚴重過敏糖尿病等代謝性疾病心臟疾病特殊的牙列問題有無類似畸形過敏病史：請對以下情況認真作答，異常請打“√”局麻藥物阿司匹林青霉素等抗生素磺胺類藥物布洛芬等橡膠金屬聚乙烯丙烯酸樹脂食物動物其他口腔病史：請對以下情況認真作答，異常請打“√”乳牙早脫乳牙遲脫恒牙早萌乳牙滯留乳恒牙先天缺失咬指甲吮指咬唇不正常的吞咽習慣吐舌口呼吸打鼾呼吸困難等語言及發(fā)音問題牙齒有冷熱疼痛上下頜骨骨折牙齒冠根折斷囊腫口腔感染死髓牙根管治療牙齦出血口腔異味牙齦退縮食物嵌塞口腔潰瘍及皰疹松動破損的充填體修復體咀嚼困難面部及耳朵周圍肌肉是否有疼痛關節(jié)紊亂疾病治療史牙周疾病治療史正畸檢查及治療史社會行為及治療心理意識是否反對正畸矯治器：反對不反對對矯治器的要求及選擇類型：唇側矯治器舌側矯治器隱形矯治器前來正畸治療的原因是：刷牙次數及刷牙時間：對治療結果的預期程度：牙、頜、面專科檢查牙列式：牙和牙弓個別牙錯位：牙的發(fā)育異常：牙弓形態(tài)和排列異常情況：上下牙弓關系異常：近遠中關系異常；垂直關系異常：水平關系異常：頜面部軟硬組織上下頜形態(tài)、大小、位置：牙槽、基骨及腭蓋情況：舌系帶長短及附著情況：舌體的大小及形狀：面部有無外傷瘢痕：其他：齲齒、唇腭裂、舌腭扁桃體：面部檢查正面觀側面觀正面型側面型對稱性鼻唇角下面高唇位唇齒位頦唇溝頦位偏左正常偏右頦位微笑下頜角功能檢查題頜關節(jié)有無壓疼、彈響及運動異常：記存模型分析Bolton指數：前牙比全牙比拾曲線曲度：牙弓對稱性：牙槽弓的長度：牙槽弓的寬度：基骨弓的長度：基骨弓的寬度：腭穹高度X線檢查1)牙片：2)咬合片：3)顳下頜關節(jié)開閉口位片：4)全頜曲面斷層片：5)手腕部X線片：6)X線頭影測量定位片：7)頭顱正位片：8)頭顱CT片：第四節(jié)正畸治療知情同意書正畸治療知情同意書親愛的患者：作為您的醫(yī)生，我們將用最適合于您的矯治方法和優(yōu)質的醫(yī)療服務為您治療。然而，正畸治療是一個技術復雜、療程較長的過程，療效的好壞直接與您的配合相關。為了取得良好、穩(wěn)定的療效，在正畸治療中，您需要了解和注意以下問題：一、正畸治療開始前要進行全面的檢查：需要拍X線片、照頜面相、取記存模型，詢問相關的遺傳、先天病史，健康情況。二、充分和醫(yī)生配合，聽從醫(yī)生的指導，是治療成功的關鍵。1.聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導和飲食指導。2.按預約時間定期復診。若長期不復診，牙齒將不會移動或出現異常變化，不能取得預期效果。超過三個月無故不復診者，視為自動終止治療。3.如果您的治療需要使用其他正畸裝置，如頭帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牽引面具、頦兜等，請按醫(yī)生指導正確使用，防止受傷。4.如果您確實不能配合治療，經常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生很差，我們將不得不終止治療。費用不予退賠。三、大部分患者需要拔牙治療。其主要作用是解除牙齒擁擠，改善面部的外形。拔牙的間隙一般都會被關閉。拔牙不會引起牙齒松動。四、正畸治療開始1～2周內有不適感屬正常現象。矯治器初次戴用后，牙齒出現輕度不適、疼五、正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。每次進食后要仔細刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎、牙周炎、牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。有些患者需定期潔牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費。六、正畸治療中的飲食注意事項。正畸治療中不能啃食硬物及黏性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動或脫落，延長療程。若發(fā)現帶環(huán)松脫、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，應及時與醫(yī)生聯系，確定是否需要來院處理。重新黏結或制作矯治器需要另外收費。七、正畸治療中某些事先不可預知或不可避免的問題。1.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。2.具有嚴重牙周病時，牙齒可能脫落。3.處在生長發(fā)育期的少年兒童的頜骨生長方向和生長型，受其內因、環(huán)境及其他多因素影響，醫(yī)生并不能完全控制，這可能導致治療效果不令人滿意，或表現復雜。嚴重的骨骼發(fā)育異常可能需結合正頜外科手術進一步治療。4.題頜關節(jié)問題。由錯合畸形引起的題頜關節(jié)問題，經治療后題頜關節(jié)問題可能有緩解或完全消除，不是由錯殆畸形引起的題頜關節(jié)問題，正畸治療可能對其不起作用。5.有些患者由于單側拔牙、上下牙齒比例不協調，治療結束時可能中線不齊、咬合關系欠佳或牙弓內有少許間隙。6.少數患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現的根骨粘連而無法移動，以致無法完成治療計劃。八、正畸治療后需充分保持、防止復發(fā)。患者去除固定矯治器后，需按醫(yī)生指導戴用保持器，以鞏固療效，防止復發(fā)。一般需要保持1～2年，有些患者需要更長時間，甚至終身保持。九、所有的病歷、模型、各種檢查資料由醫(yī)院保管。為了對患者進行全面的診斷、設計及治療中觀察研究之用，我們對每位患者記錄病歷、取模、照相、攝X光片以及進行其他必要檢查。這些資料由醫(yī)院保管，患者不得隨意帶走。十、療程。正畸治療是用生理性的力使牙槽骨進行改建，牙齒移動，因此療程較長。簡單的乳牙列期治療一般需半年左右，恒牙期的全面治療一般需兩年的時間，有些疑難患者可能需要更長時間，另外，療程的長短與您的配合密切相關，如果您不配合，療程將延長。十一、治療費用。正畸治療是您對健康和美麗的投資。治療費用與畸形程度、矯治器種類、療程長短有關。十二、實行預約制度。1.復診：必須嚴格按照遵循醫(yī)囑，準時復診。2.改約：患者不應隨意更改復診時間，如果是不可抗拒的因素需要改約，患者應至少提前三天與主治醫(yī)師聯系，取得同意后方可另約時間復診，3.逾期缺診，未經醫(yī)師同意缺診會影響治療效果，延長治療時間，超過預約復診時間三個月不來復診，作自動放棄治療處理，造成的不良治療效果由患者負責。十三、醫(yī)師的設計方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身條件等因素，可能不能完
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